Cosa si utilizza attualmente per curare la depressione
Attualmente, per curare la depressione, si utilizzano in associazione:
- la psicoterapia,
- farmaci antidepressivi di vario tipo (inibitori delle monoaminossidasi, SSRI (inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina), triciclici, esketamina intranasale, mirtazapina ecc.).
Sebbene in molti studi clinici, gli antidepressivi mostrino generalmente una maggiore efficacia rispetto al placebo, alcune evidenze suggeriscono che circa il 50% dei pazienti con depressione maggiore non risponde o risponde in modo insoddisfacente sia alla terapia farmacologica che psicologica. Inoltre, i farmaci antidepressivi possono causare effetti collaterali significativi e i pazienti che assumono questi farmaci, in molti casi, interrompono la loro assunzione.
Incidenza e costi della depressione nel mondo
Il disturbo depressivo maggiore è una patologia psichiatrica complessa, caratterizzata da sintomi che riguardano ambiti emotivi, motivazionali, cognitivi e fisiologici.
I sintomi della depressione comprendono:
- basso tono dell’umore,
- diminuzione dell’interesse per le attività quotidiane,
- diminuzione della motivazione,
- disturbi dell’appetito e del sonno,
- agitazione o ritardo psicomotorio,
- deterioramento cognitivo e pensiero suicidario.
Inoltre, i pazienti con disturbo depressivo maggiore hanno una salute fisica peggiore, inclusa una maggiore prevalenza di malattie cardiovascolari, diabete e mortalità prematura rispetto alla popolazione generale (8). Il disturbo depressivo maggiore non trattato o parzialmente trattato incide negativamente non solo sul paziente ma anche sulla famiglia, sul sistema sanitario e sulla società.
Secondo le stime dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, più di 350 milioni di persone nel mondo, soffrono di disturbo depressivo maggiore (3). Molti studi indicano che le donne sono maggiormente a rischio di sviluppare la patologia rispetto agli uomini (4) La depressione maggiore è considerata una delle delle dieci principali cause di disabilità e si prevede che diventerà, entro il 2030, la principale causa di disabilità, in considerazione delle problematiche complessive e delle sofferenze da essa causate (5).
Si stima che i costi economici dovuti alla depressione in tutto il mondo ammontino a 1,15 trilioni di dollari USA all’anno (3), e che solo negli Stati Uniti questa cifra superi i 210 miliardi di dollari, con un conseguente 45% di costi diretti, 5 % costi legati ai suicidi e 50% costi legati al lavoro (3).
Dato l’enorme peso che il disturbo depressivo maggiore ha sui pazienti, oltre che sulla società, esiste un’impellente necessità di sviluppare terapie alternative efficaci.
Ecco perchè negli ultimi anni la ricerca si è concentrata sulla terapia con neurotossina botulinica di tipo A come metodo efficace e privo di effetti collaterali per trattare la depressione maggiore, con evidenze sempre più crescenti.
Gli studi sul trattamento con tossina botulinica nei pazienti depressi
Il primo studio condotto sull’efficacia del trattamento con tossina botulinica nei pazienti depressi è del 2006.
Obiettivo dello studio era quello di valutare l’efficacia del trattamento con tossina botulinica nelle rughe glabellari in pazienti con depressione maggiore.
I risultati furono molto promettenti. Dei 10 pazienti trattati con 20 unità di tossina, dopo due mesi dal trattamento:
- 9 pazienti non erano più depressi,
- 1 paziente aveva avuto un miglioramento dell’umore.
Questo studio, se pur limitato, ha aperto la strada a molti altri studi che hanno confermato l’efficacia della tossina botulinica come antidepressivo e attraverso i quali si è cercato di comprendere il meccanismo per cui si ha questo effetto.
Vi sono molti altri studi interessanti oltre quelli riportati in tabella.
Uno studio (2) del 2021 ha confrontato l’efficacia della sertralina e del trattamento con tossina botulinica in 89 pazienti con morbo di Parkinson e depressione seguiti per 8 e 12 settimane. Lo studio è giunto alla conclusione che i pazienti con malattia di Parkinson e depressione sottoposti a trattamento con tossina botulinica possono ottenere risultati in termini di miglioramento della depressione simili a quelli della sertralina, con minori reazioni avverse
In uno studio del 2021 (9) condotto su 76 pazienti depressi seguiti per 12 settimane, si è confrontata l’efficacia della sertralina (24 pazienti) e del trattamento con tossina botulinica (52). Nel complesso, entrambi i gruppi sono migliorati in modo simile; tuttavia, il gruppo trattato con tossina è migliorato più rapidamente e ha avuto meno effetti collaterali (15% contro 33% per la sertralina)
In uno studio multicentrico (25) del 2022 condotto su 88 pazienti per 12 settimane si è cercato di confrontare l’efficacia del trattamento con tossina botulinica (56 pazienti), con il placebo (22 pazienti). Lo studio ha dimostrato un miglioramento significativo della depressione nei pazienti trattati con tossina botulinica, rispetto a quelli trattati con placebo.
Qual è il meccanismo d’azione per cui il trattamento con tossina botulinica ha effetto antidepressivo?
In realtà non è ancora perfettamente chiaro il motivo per cui la tossina botulinica abbia effetto antidepressivo. Gli studi più recenti indicano varie ipotesi e meccanismi d’azione attraverso cui l’iniezione di tossina possa agire sulla depressione maggiore.
In questo studio sono state formulate varie ipotesi:
Ipotesi del feedback facciale (facial feedback hypothesis)
La possibile relazione tra espressioni facciali e depressione può essere fatta risalire al periodo di Darwin ed in particolare a una delle sue opere meno conosciute: “L’espressione delle emozioni nell’uomo e negli animali”, del 1872. Nel libro, Darwin, cerca di dimostrare che le espressioni e la mimica con cui gli esseri umani esprimono le proprie emozioni sono innate. “L’espressione delle emozioni è universale, non acquisita diversamente in ciascuna cultura: è biologicamente determinata, un prodotto dell’evoluzione della specie”. L’ipotesi del feedback facciale ritiene che gli stimoli provenienti dal sistema nervoso periferico (indotti cioè dai movimenti muscolari, come quelli del viso) influenzino direttamente le nostre emozioni. Le espressioni del viso forniscono informazioni propriocettive, motorie, cutanee e vascolari che influenzano il processo emotivo. Secondo alcuni autori (Ekman e Levenson) le espressioni facciali da sole sono sufficienti a generare un’emozione. La relazione tra stati emotivi interiori ed espressioni facciali è di tipo bidirezionale. Quando si è tristi, questo si riflette sulle espressioni del volto; e se il volto assume un’espressione triste o angosciata, questo si riflette nel cervello, innescando uno stato d’animo triste. Quindi, se i muscoli coinvolti nella rabbia o tristezza (quelli che ci fanno aggrottare le sopracciglia o che creano sul viso un’espressione infelice) vengono rilassati con la tossina, il cervello non riceve il segnale relativo a quello stato d’animo negativo. In altre parole, nell’esperienza emotiva è coinvolta sia la memoria muscolare sia la memoria cognitiva: i muscoli facciali ricordano un particolare stato d’animo e la mente si affida ai muscoli che contribuiscono ad attivare le emozioni. Ecco che la tossina botulinica, interrompendo il collegamento tra muscolo e stato emotivo, può produrre un effetto terapeutico
Ipotesi del feedback sociale
La terapia con tossina botulinica può migliorare l’interazione con gli altri e quindi portare ad un feedback sociale positivo. Attraverso la sua azione di rilassamento dei muscoli mimici, il trattamento con tossina botulinica, è in grado di cancellare o ridurre moltissimo le espressioni di rabbia, tristezza e paura, e quindi di impedire che vengano percepite da noi stessi e dagli altri come negative. Le persone entrerebbero quindi in un circolo virtuoso di buon umore e feedback sociale positivo, con conseguente miglioramento persistente dell’autostima da parte del paziente depresso. Inoltre, è stato dimostrato che in una rete neurale composta da neuroni specchio (34) questi ultimi sono responsabili della simulazione delle espressioni facciali osservate in altri individui e questo, a sua volta, stimola l’attività delle aree limbiche per suscitare nell’osservatore l’emozione che provano le altre persone, empatizzando con loro. In sostanza, chi osserva una persona che si è sottoposta a botulino, trovandosi di fronte un soggetto con espressioni più rilassata e distesa, assume, per imitazione, per contagio emozionale, un’espressione a sua volta più positiva.
Azione sul BDNF
Il BDNF è una proteina appartenente alla famiglia delle neurotrofine, sostanze chimiche che aiutano a stimolare e controllare la neurogenesi, ossia la nascita di nuovi neuroni nel cervello. È stato dimostrato che il BDNF svolge un ruolo nella neuroplasticità, che consente alle cellule nervose del cervello di compensare le lesioni e adattarsi a nuove situazioni o cambiamenti nell’ambiente. Fondamentalmente, il BDNF aiuta a sostenere la sopravvivenza dei neuroni esistenti e incoraggia la crescita, la rigenerazione e la creazione di nuovi neuroni e delle sinapsi. La sottoregolazione dell’espressione di diversi fattori neurotrofici tra cui il BDNF è coinvolta nella patogenesi del disturbo depressivo maggiore. Infatti:
- nei pazienti depressi i livelli di BDNF in diverse regioni del cervello sono notevolmente ridotti,
- vari antidepressivi comunemente usati, come gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) possono aumentare il livello di espressione del BDNF nell’ippocampo e nella corteccia prefrontale per esercitare effetti antidepressivi.
Alcuni lavori clinici hanno dimostrato che il trattamento con tossina botulinica è in grado di regolare ed aumentare il livello di espressione proteica del BDNF nell’ippocampo. Pertanto, l’aumento dei livelli di BDNF potrebbe essere un nuovo meccanismo alla base degli effetti terapeutici della tossina botulinica nella gestione della depressione.
Teoria delle monoammine serotonina, noradrenalina e dopamina
Secondo questa teoria la depressione è causata da un deficit di monammine a livello cerebrale. Infatti alcuni antidepressivi detti inibitori della ricaptazione di serotonina, noti anche con l’acronimo SSRI sono in grado di inibire la ricaptazione della serotonina all’interno della terminazione presinaptica, favorendo l’aumento di serotonina. Un altro farmaco, come la mirtazapina, aumenta la trasmissione di serotonina, noradrenalina e dopamina. Tale aumento fa sì che si verifichi un miglioramento della patologia depressiva. Gli studi condotti nel ratto, indicano che il trattamento con Tossina Botulinica, ha aumentato significativamente il livello di serotonina nell’ippocampo, nell’ipotalamo e nella corteccia prefrontale nei topi sottoposti a stress cronico. Pertanto, i risultati hanno mostrato che la tossina botulinica può aumentare i livelli di monoamine nel cervello. Sono necessari ulteriori studi clinici e di base per confermare questa teoria
