Alleggerire la piega della marionetta con una tecnica innovativa “indiretta”: l’esperienza di Faceboost.

Indice

La piega della marionetta: cosa è, perchè si forma, perchè è difficile da trattare, come attenuarla con gli iniettabili, tossina botulinica e filler

Cosa è la piega o ruga della marionetta

La ruga della marionetta è una piega, più o meno pronunciata, che parte dagli angoli della bocca e scende verso il basso facendo sembrare il viso triste e imbronciato. Nella maggior parte dei casi si accompagna alla discesa della guancia e alla comparsa del jowl (bargiglio)

Perchè si formano le pieghe della marionetta

Le pieghe della marionette si formano a causa: 

  • del riassorbimento del tessuto osseo della mandibola e del mento,
  • dell’invecchiamento e rilassamento della pelle con formazione del “doppio mento”, del bargiglio e della piega della marionetta,
  • del riassorbimento e scivolamento del tessuto  adiposo superficiale e profondo,
  • dell’attivazione continua del muscolo depressore all’angolo della bocca (DAO depressor anguli oris) che si attiva durante il sorriso ed è responsabile della trazione verso il basso della commissura orale,
  • dell’ipertono del muscolo platisma che tende a “tirare” verso il basso il viso.

Interessante a tal proposito l’articolo di Edward M. Reece e  Rod J. RohrichThe aesthetic jaw line: management of the aging jowl.  pubblicato a su Aesthetic Surgery Journal a Novembre 2008 in cui gli autori evidenziano  che  i fattori che comportano invecchiamento del contorno mandibolare  e che contribuiscono alla formazione della piega della marionetta sono dovuti per il :

  • 42% al riassorbimento del grasso presente nei comparti laterali che comporta atrofia tissutale,
  • 30% allo scivolamento del grasso presente  a livello mandibolare e mascellare,
  • 28% rilassamento del legamento mandibolare che non riesce  più a trattenere il grasso e la cute sovrastante.

Courtesy of Giovanni Salty (“Jawline remodeling with a combination of injectables”. Published on September 25th, 2016 – Recorded during IMCAS World Congress

2016)

Courtesy of “The aesthetic jaw line: management of the aging jowl.”

Se osserviamo la foto sotto pubblicata possiamo notare che  le componenti anatomiche che contribuiscono in misura maggiore alla formazione di una  guancia dall’aspetto rilassato e  alla formazione della piega della marionetta  sono:

  • i compartimenti adiposi al di sopra della linea mandibolare,
  • i compartimenti adiposi al di sotto della linea mandibolare
  • il legamento mandibolare,
  • la  pelle.

Courtesy of “The aesthetic jaw line: management of the aging jowl”.

Come incide il riassorbimento del tessuto osseo sul contorno mandibolare e sulla comparsa della piega della marionetta

In un articolo di Mendelson B e Wong CH. Changes in the facial skeleton with aging: implications and clinical applications in facial rejuvenation. pubblicato su Aesthetic Plastic Surgery  ad Agosto 2012 si evidenzia, come sia importante analizzare i  cambiamenti che  si verificano con l’invecchiamento a livello scheletrico e il loro impatto sull’aspetto del viso, al fine di progettare un programma di ringiovanimento che sia il più efficace e naturale possibile.

L’immagine sotto pubblicata illustra come l’apertura piriforme del cranio  (angolo piriforme) e la mascella (angolo mascellare) si ritirino significativamente con il processo  d’invecchiamento (giovinezza a sinistra, vecchiaia a destra).

   

Courtesy of “Changes in the Facial Skeleton With Aging: Implications and Clinical Applications in Facial Rejuvenation”

Courtesy of Giovanni Salty (“Jawline remodeling with a combination of injectables”. Published on September 25th, 2016 – Recorded during IMCAS World Congress 2016)

 

La perdita di osso nell’area piriforme indebolisce il supporto delle ali del naso che si infossano. L’approfondimento della mascella determina l’arretramento della piega naso-labiale e del labbro superiore (Courtesy of https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3404279/)

 

Le aree più scure sono quelle con maggior perdita ossea. I segni  dell’invecchiamento, manifestate dai tessuti molli del viso, corrispondono alle aree di supporto scheletrico indebolito (Courtesy of https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3404279/)

Come incide il riassorbimento del tessuto adiposo superficiale e profondo sul contorno mandibolare e sulla formazione della piega della marionetta

A livello anatomico il grasso sottocutaneo del viso è suddiviso in più scomparti anatomici indipendenti. Quello che è stato chiamato grasso malare è composto da tre compartimenti separati:

  • mediale,
  • intermedio  e laterale della guancia,
  • temporale.

Courtesy of Andrea Alessandrini “L’anatomia del volto”

Negli strati profondi la maggior parte della perdita di volume di tessuto adiposo avviene nella zona:

  • perioculare,
  • mediale della guancia,
  • del mento.

A livello sottocutaneo superficiale, la maggior parte della perdita di volume avviene nelle zone laterali a livello :

  • della tempia,
  • della zona preauricolare,
  • nel compartimento mediale della guancia, se pur in misura minore.

È interessante notare che a livello superficiale,  l’area nasolabiale e la zona delle guance non sono fortemente influenzate dalla perdita di volume, ma  subiscono un invecchiamento a causa della mancanza di tensione laterale e posteriore e che tale fenomeno si manifesta essenzialmente per scivolamento

Courtesy of Facial Rejuvenation with Fillers: The Dual Plane Technique. Salti G, Rauso R., J Cutan Aesthet Surg.

Negli ultimi anni  si è valutato che tutte le aree in cui si ha riassorbimento del grasso sono confinate tra i legamenti. Questo fa sì che sulla superficie del viso si manifestino varie depressioni in zone ben determinate e visibili in foto. (Vedi articoli Il ringiovanimento del viso con filler a base di acido ialuronico. Nuove logiche iniettive (prima parte) Il ringiovanimento del viso con filler a base di acido ialuronico e botox. Nuove logiche iniettive (seconda parte)  )

Courtesy of Dott. Giovanni Salti e Raffaele Rauso

Perchè le pieghe della marionetta sono difficili da trattare

Se la piega della marionetta è dovuta a scivolamento dei tessuti verso il basso, è molto difficile da trattare. Quando la situazione infatti è molto compromessa  e la pelle  ripiegata su se stessa, infiltrando un filler questo potrebbe “pesare”, e spingere ancora di più i tessuti  a scivolare, peggiorando la situazione. Per migliorare si dovrebbe  agire trazionando i tessuti verso l’alto senza appesantire e il lifting facciale sarebbe il trattamento d’elezione

Piega della marionetta molto accentuata 

Come  attenuare  la piega della marionetta con gli iniettabili

Se la comparsa della piega della marionetta è determinata  dai fattori prima descritti,  laddove si abbia la possibilità di gestirlo con gli iniettabili e non si renda necessaria la chirurgia, lo si potrà contrastare  agendo ed ostacolando ognuno dei fattori che lo determinano,  in particolare:

  • RIPRISTINANDO,  nel caso di riassorbimento osseo,
  • VOLUMIZZANDO nel caso di riassorbimento del tessuto adiposo,
  • RILASSANDO nel caso di ipertrofia muscolare

Si potranno quindi utilizzare:

  • i FILLER per  RIPRISTINARE e VOLUMIZZARE,
  • la TOSSINA BOTULINICA per RILASSARE la muscolatura.

L’utilizzo della Tossina Botulinica per attenuare la piega della marionetta

Se la piega della marionetta presenta una componente dinamica,  ossia dovuta all’iperattività muscolare, potrebbe essere utile utilizzare la Tossina Botulinica da iniettare nel DAO (depressor anguli oris).

In questa parte del viso si tratta di un utilizzo off label ossia fuori indicazione.

E’ però importante sottolineare che nell’area periorale  sono presenti parecchi muscoli (10) coinvolti nella regolazione del movimento dell’apertura della bocca.

Quindi un minimo errore di iniezione in un muscolo adiacente, ad esempio nel DLI (depressor labii inferioris), quasi sovrapposto al DAO, potrebbe comportare il trattamento involontario del depressore labiale, causando asimmetria delle labbra. In particolare potrebbe influenzare la capacità del paziente di abbassare un  lato del labbro inferiore quando sorride.

Sorriso asimmetrico dopo infiltrazione della tossina nel DAO per alleggerire la ruga della marionetta

In alcuni casi la complicanza si verifica a causa:

  • dell’iniezione mediale,
  • dell’iniezione troppo profonda (il DAO è un muscolo superficiale ),
  • della diffusione della tossina botulinica  nel muscolo depressore del labbro inferiore   che può portare alla paralisi del muscolo depressore inferiore  e all’iperfunzione discendente del labbro inferiore.

In ogni caso, se la piega della marionetta  è molto evidente, il  solo trattamento con tossina botulinica non sarà risolutivo e richiederà anche l’uso del filler.

Cosa fare nel caso di errore di iniezione con la tossina botulinica nella piega della marionetta

Nel caso di errore di iniezione con la tossina botulinica in zona periorale,  è possibile:

  • accelerare il riassorbimento della tossina con esercizi di ginnastica facciale,
  • eseguire una correzione iniettando tossina botulinica nel muscolo depressore per controbilanciare l’asimmetria come in questo articolo,
  • aspettare il riassorbimento della sostanza che riporterà la situazione alla normalità. Infatti dal momento che in quella zona non è possibile iniettare una quantità eccessiva di tossina (max 2/3 unità) e l’effetto del trattamento  è dose dipendente (più sostanza viene utilizzata, più dura l’effetto), la conseguente durata del trattamento sarà relativamente breve (2/3 mesi max).

Come utilizzare i Fillers per migliorare la piega della marionetta

Se la piega della marionetta è dovuta a riassorbimento osseo o scivolamento dei tessuti, i fillers dovranno essere utilizzati con tecniche iniettive differenti a seconda dell’inestetismo che dobbiamo risolvere:

  • iniettando nel grasso,  se l’obbiettivo è quello di ristrutturare e ridare volume alle zone in cui si è avuto un riassorbimento del tessuto adiposo,
  • iniettando superficialmente se il problema sono le rughe sottili,
  • con iniezione profonda  sul periosteo se l’obbiettivo è quello di ripristinare l’osso e creare una migliore definizione del mento, dell’angolo mandibolare, della linea mandibolare a cui può associarsi un leggero miglioramento della piega della marionetta. Come già osservato nell’articolo  Il rimodellamento della fronte, delle tempie e del sopracciglio con filler a base di acido ialuronico, iniettando in profondità ed in particolare proprio nello strato osseo, il trauma, dovuto al contatto con l’ago e la deposizione del gel sul periostio, sono in grado di attivare le cellule staminali periosteali, con nuova formazione di tessuto ed un effetto di riempimento quasi permanente. Interessante a tal proposito l’articolo di Mashiko T ed al., Semipermanent volumization by an absorbable filler: onlay injection technique to the bone.  pubblicato a Maggio 2013 su Plastic and Reconstructive Surgery-Global Open.
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