Cosa è cambiato nell’utilizzo della tossina botulinica: le regole da seguire negli anni ’90
Molto è cambiato negli anni da quando la tossina botulinica ha iniziato ad essere utilizzata in campo estetico. Queste alcune delle regole che erano state impartite per un corretto utilizzo e conservazione del prodotto e che poi, con studi successivi, si sono rivelate inutili.
La tossina botulinica doveva essere conservata nel congelatore. E’ FALSO. Si è poi scoperto che la conservazione in figorifero è più che sufficiente.
La tossina non doveva essere ricongelata una volta scongelata. E’ FALSO. Si poteva ricongelare e non perdeva la sua efficacia.
La tossina doveva essere utilizzata entro 4 ore dalla ricostituzione. E’ FALSO. E’ efficace anche dopo 4 settimane.
La tossina non doveva essere agitata nel flacone in cui era stata ricostituita. E’ FALSO. E’ efficace anche se la sostanza ricostituita viene agitata.
La tossina dello stesso flacone non può essere utilizzata su più pazienti. E’ FALSO. La tossina dello stesso flacone può essere utilizzata su più pazienti così come indicato in letteratura (dimostrato anche con le vaccinazioni covid: uno stesso flacone può essere pluridose e pluripaziente).
Cosa è rimasto invariato nell’utilizzo della tossina botulinica nel corso degli anni
Alcune considerazioni sulla tossina botulinica sono rimaste invariate nel tempo:
- la tossina botulinica è dose dipendente: l’efficacia e la durata del trattamento dipendono dalla dose iniettata,
- la diluizione è responsabile del volume iniettato,
- la diffusione è legata al peso molecolare della tossina ed al volume iniettato (Il principio base della diffusione è che particelle con peso molecolare maggiore tendono a diffondere più lentamente in un mezzo acquoso equivalente di quelle con peso molecolare minore. Questo principio può predire che la tossina botulinica con più alto peso molecolare fuoriesce in misura minore dal muscolo bersaglio rispetto a quelle con peso molecolare inferiore. Quindi le tossine a maggior peso molecolare persistono maggiormente nel sito d’iniezione.)
Qual è la migliore diluizione?
Secondo il dottor Salti la diluizione più efficace della tossina botulinica, derivante da 25 anni di esperienza è quella in cui si ricostituiscono:
- 50 unità di tossina con 0,5 ml di soluzione fisiologica,
- 100 unità di tossina con 1 ml di soluzione fisiologica.
Il primo lavoro dei coniugi Carruthers parlava già di diluzione di 100 unità di tossina in 1 ml di soluzione fisiologica.
E il dottor Salti utilizza la stessa diluizione per tutte le differenti tossine.
Quali sono i vantaggi derivanti dall’utilizzare sempre la stessa diluizione con tutte le differenti tossine?
Utilizzare sempre la stessa diluizione con le differenti tossine consente vari vantaggi:
- utilizzare bassi volumi,
- massima precisione,
- alta concentrazione,
- possibilità di ulteriore diluizione.
Quali sono le “regole” da seguire per ottimizzare l’utilizzo della tossina botulinica
Per evitare di disperdere prodotto e ridurre la potenza della tossina è importante ottimizzarne la ricostituzione facendo in modo che:
- non si formino bolle o che queste si siano dissolte prima di iniettare,
- la soluzione fisologica abbia toccato tutto il vetro del flacone, agitando moderatamente, affinchè il farmaco venga interamente “catturato”,
- vi sia un tempo di attesa di 5/10 min tra la ricostituzione e l’iniezione della tossina.
Le tossine sono tutte uguali?
Le tossine non sono tutte uguali. E a dimostrarlo sono gli studi scientifici.
Le diverse specialità medicinali presentano differenze in termini di:
- processo di produzione,
- potenza,
- distribuzione (persistenza nel sito di applicazione),
- curva dose-risposta.
Inoltre, sono differenti per struttura, peso molecolare, eccipienti, processi di purificazione e modalità di conservazione.
Peraltro le preparazioni standard sono specifiche del singolo produttore e, per tale motivo, non vi è interscambiabilità tra le diverse specialità medicinali pur essendo tutte a base di tossina botulinica di tipo A.
Inoltre se confrontiamo, come risulta da questo studio, i nanogrammi (ng) di tossina presenti in ogni prodotto, vediamo come questi differiscono tra loro:
- Botox (Vistabex in Italia) 0,73 ng di tossina per 100 unità,
- Dysport (Azzalure in Italia) 0,65 ng di tossina per 100 unità,
- Xeomin (Bocouture in Italia) 0,44 nanogrammi per 100 unità.
E’ opportuno sottolineare che 100 unità di Dysport corrispondono a 40 unità di Botox. Per cui per rendere i dati confrontabili è necessario moltiplicare i nanogrammi presenti in Dysport per il fattore di conversione 2,5 (100:40=2,5) Quindi 0,65 (ng di tossina per 100 unità) x2,5=1,625 (ng di tossina per 100 unità).
Tutti gli studi analizzati (23,25,25) che utilizzano un fattore di conversione ONA (vistabex):ABO (Azzalure) ≤1:3 hanno riportato un’efficacia clinicamente simile. Inoltre, quando il fattore di conversione è vicino a 1:3, ABO mostra una maggiore efficacia, indicando che il fattore di conversione è piuttosto inferiore a 1:3. Ancora più interessanti sono gli studi in cui il rapporto di conversione era superiore a 1:3. In questi studi, è chiaro che ABO ha mostrato una maggiore efficacia e una maggiore durata d’azione rispetto a ONA, ma con più eventi avversi, dimostrando che il rapporto di conversione > 1:3 determina un sovradosaggio di ABO. (Tratto da Conversion Ratio between Botox®, Dysport®, and Xeomin® in Clinical Practice.Scaglione F.Toxins (Basel). 2016 Mar)
Ne consegue che, a parità di unità, il Dysport risulta 2,5 volte più potente del Botox.
Come è cambiata la concentrazione della tossina nel tempo
Uno studio racconta l’evoluzione della concentrazione della tossina nel tempo.
Il lotto originale di tossina botulinica (Botox) denominato 79-11, preparato nel 1979 da Ed Shantz, chimico e biologo che purificò la tossina botulinica, conteneva 25 nanogrammi di tossina per 100 unità. E questa concentrazione è stata utilizzata fino a Dicembre 1997.
Questa formulazione è stata sostituita da un nuovo lotto di neurotossina denominato BCB 2024. In una fiala da 100 unità, ci sono solo 4,8 nanogrammi di neurotossina rispetto ai 25 del passato. Quindi di fatto la tossina è diventata “più debole”.
L’ordine di misura della tossina: dalle unità ai picogrammi
Uno studio molto interessante ha confrontato la quantità in picogrammi e in nanogrammi presente nei flaconi delle varie tossine.
Dalle slides sotto pubblicate vediamo che se parliamo in termini di nanogrammi (ng) per flacone:
- una fiala da 500 unità di Dysport® (che corrisponde ad una fiala da 200 unità di Botox) contiene 2,69 ng di tossina,
- una fiala da 100 Unità di Botox® contiene 0,90 ng di tossina,
- una fiala da 100 Unità di Xeomin® (bocouture in Italia) contiene 0,40 ng di tossina.
Per confrontare i dati in modo adeguato, come osservato in precedenza, dal momento che 500 U di Dysport equivalgono a 200 U di Botox con fattore di conversione 2,5 (500:100=2,5) , Dysport contiene circa 6,725 nanogrammi di tossina per fiala (2,69×2,5=6,725).
Se la valutazione per fiala viene fatta in picogrammi (pg) (1 nanogrammo=1000 picogrammi):
- una fiala da 500 unità di Dysport® contiene 5,38 pg per unità di Dysport,
- una fiala da 100 Unità di Botox® contiene 9,04 pg per unità di Botox,
- una fiala da 100 Unità di Xeomin® contiene 4,03 pg per unità di Xeomin.
Ma come osservato in precedenza, dal momento che 500 U di Dysport equivalgono a 200 U di Botox con fattore di conversione 2,5 (500:200=2,5) , Dysport contiene circa 13,45 picogrammi di tossina per fiala (5,38 x 2,5= 13,45).
Questo studio arriva alla conclusione che in Dysport® vi sono quantità notevolmente maggiori di neurotossina attiva rispetto a Botox® e Xeomin®.
Questa maggiore quantità di neurotossina attiva, essendo la tossina dose dipendente, può consentire una durata d’azione del trattamento clinicamente più lunga.
