Menopausa: le nuove linee guida. Interviene il dott. Marco Gambacciani

Indice

Cosa comporta continuare la TOS oltre i 65 anni, relazione tra TOS e cancro e tra TOS e declino cognitivo, i rischi di tromboembolismo venoso legati alla TOS

Cosa comporta continuare la TOS a lungo e oltre i 65 anni?

La TOS iniziata nella donna  oltre i 65 anni e nelle donne con patologie cardiovascolari preesistenti può determinare un aumento del rischio cardiovascolare.

La decisione di protrarre la TOS oltre i 60 anni deve essere il risultato di una analisi complessiva rischi-benefici, aggiustando il dosaggio e la via di somministrazione.

La dose dovrebbe essere infatti proporzionalmente ridotta con l’avanzare dell’età, passando progressivamente dai dosaggi standard adatti all’età perimenopasuale, a dosaggi minori. Inoltre, per compensare l‘effetto dell’età sul rischio trombotico, dopo i 65 anni sarebbe opportuno privilegiare la somministrazione transdermica di estrogeni.

La terapia con estrogeni da soli sembra avere un effetto più favorevole rispetto alla terapia estro-progestinica. Il progesterone naturale o alcuni progestinici, come il drospirenone con proprietà antimineralcortidoidi, possono avere vantaggi aggiuntivi sul profilo cardiovascolare rispetto ad altri progestinici di sintesi.

La terapia con l’associazione di basse dosi di estradiolo (1 mg al dì) e drospirenone (2 mg al dì) si è dimostrata capace di: 

  • controllare la sintomatologia climaterica, dalle vampate di calore, alla secchezza vaginale
  • avere importanti azioni su alcuni fattori di rischio cardiovascolare, quali il profilo lipidico e la pressione arteriosa.

Si sente dire che  la TOS previene o argina l’invecchiamento cutaneo e delle articolazioni. Cosa  c’è di vero in questo?

E’ la verità. La TOS ha effetti positivi su:

  • cute,
  • tessuto connettivo,
  • cartilagini articolari,
  • dischi intervertebrali.

Questi effetti hanno potenziali e rilevanti azioni sulla patologia dolorosa osteoarticolare e  le artralgie migranti frequentemente lamentate dalle donne in postmenopausa.

E’ vero che le donne che si sottopongono a TOS hanno maggiori probabilità di ammalarsi di cancro?

Dipende a quale tipo di tumore ci si riferisce. Dobbiamo fare distinzione tra: 

  • Cancro del colon retto

La TOS riduce il rischio di cancro del colon-retto, con una riduzione di circa 6 eventi su 10000 donne/anno.

  • Cancro della mammella

Il grado di associazione tra cancro della mammella e TOS in post menopausa risulta controverso. Il rischio attribuito alla TOS sostitutiva risulta sicuramente basso.

Il rischio per le donne che utilizzano prodotti combinati estro-progestinici risulta di circa otto casi in più per ogni 10.000 donne/anno.

La somministrazione di soli estrogeni coniugati in donne isterectomizzate (senza utero) per 7-15 anni non aumenta il rischio di carcinoma della mammella (circa sette casi in meno per ogni 10.000 donne/anno).

Studi osservazionali europei suggeriscono che, la somministrazione di estradiolo in associazione con il progesterone micronizzato o didrogesterone, non sembra essere associata ad un aumento del rischio di cancro della mammella, come avviene con altri progestinici di sintesi.

Una maggiore densità alla mammografia basale, prima dell’inizio del trattamento ormonale, correla con il rischio di cancro della mammella.

Il rischio di carcinoma della mammella diminuisce rapidamente dopo la cessazione della TOS, e dopo cinque anni dall’interruzione della terapia il rischio non sembra maggiore di quello delle donne che non hanno mai fatto TOS.

Il cancro della mammella è una controindicazione alla TOS.

Poiché non esistono dati di sicurezza sull’uso di preparati fitoestrogenici nelle donne con precedenti cancro della mammella, questi preparati anche locali devono essere considerati controindicati nelle donne con il pregresso cancro della mammella.

  • Cancro dell’endometrio

La terapia sistemica:

  • con soli estrogeni induce una stimolazione dell’endometrio correlata alla dose, con aumento del rischio di iperplasia e carcinoma
  • combinata (estrogeni-progesterone) continua riduce il rischio di tumore dell’endometrio.

 Al contrario le terapie sequenziali portano ad un lieve ma significativo aumento del rischio dopo 3-5 anni di utilizzo. I nuovi schemi di terapia a basso dosaggio causano minore stimolazione endometriale e minore frequenza di sanguinamento.

Un pregresso cancro dell’endometrio è comunque una controindicazione alla terapia sostitutiva.

Anche in questo caso non esistono dati di sicurezza sull’uso di preparati fitoestrogenici nelle donne con pregresso cancro dell’endometrio. Pertanto questi preparati, anche locali, devono essere considerati controindicati nelle donne con pregresso cancro dell’endometrio.

 Esiste una relazione tra la TOS e il declino cognitivo tipico dell’età?

Studi osservazionali dimostrano che la  terapia sostitutiva in donne giovani in menopausa chirurgica, può avere benefici sui disturbi cognitivi.

Dagli studi osservazionali emerge che la TOS è associata ad un più basso rischio di morbo di Alzheimer.

Al contrario, iniziando la TOS in donne oltre i 69 anni non si ha un miglioramento dei sintomi e nemmeno una rallentata progressione della malattia nelle donne con morbo di Alzheimer.

Ancora una volta la teoria della “window of opportunity” suggerisce che, una TOS iniziata precocemente entro il 60 anno di età o entro i 10 anni dalla menopausa, possa procrastinare nella donna sana i benefici della stimolazione estrogenica.

Quali sono i rischi di tromboembolismo venoso legati alla TOS?

Il rischio di tromboembolismo venoso durante la TOS dipende da:

  • l’età (è minimo sino ai 60 anni),
  • BMI (Body Mass Index).

Il rischio è maggiore nei primi 6-12 mesi di TOS. Studi osservazionali hanno dimostrato che la terapia estrogenica transdermica, sembra eliminare il rischio tromboembolico associato con la terapia orale e che il   rischio tromboembolico può essere influenzato dal tipo di progestinico.

Il rischio di ictus è connesso con l’età. L’incremento del rischio per ictus ischemico è quantificabile nell’ordine di un caso in più/ 1000 donne l’anno, il che per definizione è un evento raro.

Comunque il rischio non aumenta nelle donne normopeso di età tra i 50 e i 59 anni.

I dati ottenuti con la terapia a basse dosi di estrogeni sono incoraggianti. Lo screening per trombofilia prima della somministrazione della terapia sostitutiva non è indicato. Un’accurata anamnesi e l’esame clinico sono essenziali per la valutazione del rischio trombotico. Screening selettivi possono essere indicati sulla base della storia personale e familiare.

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