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Menopausa: le nuove linee guida. Interviene il dott. Marco Gambacciani

Indice

Basi per la personalizzazione della TOS, dosaggi e combinazioni ottimali, effetti collaterali, controindicazioni alla terapia

Su quali basi si esegue la personalizzazione della TOS?

La TOS deve essere consigliata in presenza di una chiara indicazione e  deve essere individualizzata in base:

  • ai sintomi,
  • alla necessità di prevenzione,
  • alle condizioni anamnestiche e cliniche,
  • alle preferenze, 
  • alle attese della donna.

Devono essere escluse le donne che  presentano controindicazioni.

Quali sono i dosaggi e le combinazioni ottimali della terapia? 

La dose da impiegare è la minima efficace, iniziando con dosi basse per poi eventualmente modificarle in funzione della risposta clinica della paziente.

Infatti, è stato ormai ampiamente dimostrato che dosi più basse di quelle standard sono in grado di mantenere una buona efficacia sui sintomi climaterici nella maggior parte delle donne. Per questi dosaggi non sono disponibili dati sulla prevenzione delle fratture da osteoporosi. Tuttavia, i  risultati derivanti da  studi controllati, dimostrano un effetto protettivo sulla densità e sul turn-over metabolico dell’osso. Posso sottolineare che:

  • nelle donne con utero, la terapia estrogenica deve essere associata ad un progestinico, per prevenire l’iperplasia e il cancro endometriale, anche se al momento mancano studi adeguati con un alto livello di evidenza,
  • le donne sottoposte ad isterectomia devono essere trattate esclusivamente con terapia estrogenica,
  • la terapia con androgeni dovrebbe essere riservata a quelle donne con sintomi clinici di insufficienza androgenica,
  • in donne ovariectomizzate o con insufficienza surrenalica, la terapia con androgeni ha effetti positivi significativi, in particolare sulla qualità di vita e sulla funzione sessuale.

I preparati estrogenici vaginali per la terapia dell’atrofia urogenitale non richiedono l’associazione progestinica perché i dosaggi utilizzati e/o il tipo diestrogeno somministrato (come il promestriene e l’estriolo) non sono in grado di determinare una proliferazione dell’endometrio.

La terapia con androgeni dovrebbe essere riservata alle donne con sintomi clinici di insufficienza androgenica. In donne senza ovaie  o con insufficienza surrenalica, la terapia con androgeni ha effetti positivi signicativi, in particolare sulla qualità di vita e sulla funzione sessuale. Non esistono in commercio preparati androgenici studiati ed approvati per un loro utilizzo nella donna, per cui si ricorre, laddove è utile, all’utilizzo off-label dei prodotti registrati per l’uomo.

La terapia con androgeni dovrebbe essere riservata a donne selezionate in cui un deficit androgenico può essere responsabile di una risposta insufficiente alla TOS.

 

Quali sono gli eventuali effetti collaterali della TOS?

La comparsa degli effetti collaterali può essere determinata dal:

  • dosaggio, 
  • tipo di ormone utilizzato,
  • dalla via di somministrazione

I sanguinamenti anomali, frequenti nei primi mesi di trattamento, possono portare a un aumento ingiustificato delle procedure diagnostiche, che possono rendersi necessarie nel più lungo periodo alla persistenza del sintomo.

L’utilizzo degli estrogeni può comportare

  • sensazione di nausea,
  • gonfiore addominale,
  • dolori pelvici,
  • ritenzione di liquidi/ aumento di peso.

La somministrazione di progestinici/ progesterone può determinare:

  • cefalea,
  • irritabilità,
  • depressione,
  • difficoltà a concentrarsi, 
  • esacerbare la sindrome premestruale .

Utilizzando regimi sequenziali si può avere un peggioramento del tono dell’umore durante la fase di somministrazione del progestinico, più frequentemente nelle donne con storia clinica di sindrome premestruale. In pratica, la risposta può essere diversa con progestinici diversi e talvolta può valere la pena tentare di cambiare progestinico.

Quali sono le controindicazioni alla TOS?

Inizierei con l’elencare quelle che non sono controindicazioni assolute alla TOS, ossia condizioni cliniche quali:

  • carcinoma dell’ovaio (eccetto i tumori ovarici sierosi di basso grado soprattutto endometrioidi),
  • il carcinoma della cervice, 
  • le altre patologie neoplastiche non ormono-dipendenti.

Inoltre, non devono essere considerate controindicazioni, ma solo indicazioni a una più stretta personalizzazione di dosaggi e schemi di trattamento, alcune condizioni molto frequenti quali:

  • la fibromatosi uterina,
  • l’endometriosi,
  • il diabete mellito,
  • l’ipertensione, 
  • l’obesità.

Sono invece controindicazioni assolute quelle elencate nello schema sotto pubblicato.

La maggioranza delle donne in postmenopausa può utilizzare la TOS.

Alle poche donne che non possono assumere la TOS devono essere consigliate terapie alternative.

Ritengo di fondamentale importanza informare in modo corretto le pazienti, alle quali è necessario spiegare in termini semplici rischi e benefici della TOS, per una decisione consapevole ed aggiornata.

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