Perchè nasce la terapia bioidentica, differenze tra la terapia ormonale sostitutiva e la terapia ormonale bioidentica, via di somministrazione transdermica e tipologia di progesterone
Perche’ nasce la terapia bioidentica ed è diventata tanto di moda?
La terapia bioidentica nasce e viene utilizzata soprattutto in USA per un motivo molto semplice: la demonizzazione delle TOS nel 2002 a seguito dello studio Women’s Health Initiative in cui vennero prese in esame due gruppi di donne:
- nel primo gruppo furono analizzate donne in terapia con ECE (estrogeni coniugati equini) e MPA (medrossiprogesterone acetato)
- nel secondo gruppo furono analizzate donne in terapia con soli ECE (estrogeni coniugati equini).
Tale studio venne interrotto perchè si osservò un aumento del rischio di cancro alla mammella nelle donne presenti nel primo gruppo.
In realtà ci si dimentica (chissà per quale motivo) sempre di riportare che nel secondo gruppo di donne NON vi fu una incidenza di aumento del rischio di cancro alla mammella. Anzi negli anni in cui proseguì il follow-up si rilevò, in quel gruppo, una riduzione, se pur poco significativa, dell’incidenza del cancro al seno. Questo dipende dal fatto che gli ECE sono costituiti da un gruppo molto ampio di estrogeni che, in modo differente tra loro, agiscono sia sui recettori alfa che sui recettori beta. In tal modo il loro effetto proliferativo e antiprolifarativo si annulla.
Ma i dati emersi nel secondo gruppo non furono sottolineati nè riportati, se non a molti anni di distanza. Ovviamente questo condusse alla demonizzazione della Terapia Ormonale sostituiva che si amplifico’ e si estese a tutte le TOS in commercio senza fare nessuna distinzione. Demonizzazione i cui effetti per alcuni aspetti continuano ancora oggi, nonostante le innumerevoli evidenze scientifiche che dimostrano la sicurezza delle Terapie Ormonali Sostitutive.
Da allora si sviluppò un mercato con terapie ormonali enfatizzate come più “naturali”, come le terapie con:
- Estradiolo in compresse e creme,
- Estradiolo emi-idrato patch.
Tali terapie vennero riconosciute e approvate da FDA come più sicure. E coniate con l’acronimo di BHRT (Bioidentical Hormon Replacement Therapy) per differenziarle dalle HRT.
Tutto ciò cosa sta a significare?
Questo significa che in USA si utilizzano ancora terapie contenenti:
- Estrogeni coniugati EQUINI (estratti dalle urine di giumente gravide),
- NETA (Noretisterone acetato),
- MPA (Medrossiprogesterone Acetato) progestinici che dimostrarono effetti collaterali metabolici e rischio elevato di cancro mammario.
Si tratta di terapie che in Europa NON vengono più utilizzate.
Vorrei sottolineare che alcune delle TOS tra le piu’ utilizzate in Europa, come per esempio quella a base di Tibolone (nome commerciale Livial) non sono MAI entrate nel mercato americano.
Il bioidentico, come inteso da FDA e come tale riconosciuto, altro non e’ che Estradiolo valerato o micronizzato o emiidrato in crema, gel, cerotti, compresse.
NON sono riconosciuti dall’FDA invece:
- gli Estrogeni coniugati Equini che come abbiamo detto in Europa non sono più utilizzati,
- l’Etinil estradiolo che peraltro non si utilizza nelle Terapie Ormonali sostitutive, ma solo nelle terapie contraccettive.
Quindi tra l’estradiolo utilizzato nelle TOS e quello utilizzato nelle terapie bioidentiche non vi è all’atto pratico alcuna differenza se non nella via di somministrazione, transdermica e non orale.
Riassumendo quali sono le differenze tra HRT E BHRT ?
NON ESISTE ALCUNA DIFFERENZA, dal punto di vista della tipologia di estrogeni utilizzati, tra Terapia Ormonale Sostitutiva (HRT) e terapia ormonale bioidentica BHRT
Se la terapia ormonale bioidentica risponde ai canoni di serietà di produzione, non esiste nè può esistere una dicotomia tra le due terapie.
Sottolineo questo aspetto dal momento che in Italia vengono spesso prescritte terapie bioidentiche di produzione galenica. E vorrei quindi far presente quanto sia importante la serietà dei canoni di produzione nelle preparazioni farmaceutiche. Infatti, mentre nelle terapie prodotte da convalidate aziende farmaceutiche la composizione dei farmaci è testata farmacologicamente e questo li rende riproducibili sempre esattamente nello stesso modo, ne attesta la loro qualità, la garanzia e la precisione del contenuto oltre alla capacità di assorbimento e quindi l’efficacia, non si puo’ dire la stessa cosa per molti galenici in cui la bontà delle formulazioni e’ operatore ed eccipiente dipendente.
Le Terapie Ormonali Sostitutive (HRT) che abbiamo in Europa sono moltissime.
Gli estrogeni utilizzati nelle Terapia Ormonale sono uguali a quelli utilizzati nella terapia bioidentica (BHRT) poiche’ in entrambe si utilizza Estradiolo valerato o micronizzato o emiidrato.
La vere differenze sono relative al fatto che :
- nelle Terapie Ormonali Sostitutive l’estrogeno viene utilizzato sia sotto forma orale che transdermica,
- nelle Terapie Ormonali Bioidentiche l’estrogeno utilizzato e’ solo transdermico in crema,
- nelle Terapie Ormonali Bioidentiche l’Estradiolo si trova sempre in associazione all’Estriolo che tuttavia, come ho spiegato precedentemente, non sortisce la REALE azione estrogenica che e’ data SEMPRE dall’Estradiolo,
- nelle Terapie Ormonali Bioidentiche solitamente si utilizza l’Estradiolo emiidrato 0,025% (corrisponde ad un transdermico 25 mcg e 0,05% analogo ad un cerotto da 50 mcg).
La vera differenza terapeutica e’ data quindi:
- dalla via di somministrazione,
- dal tipo di progestinico utilizzato .
Quale progesterone è utilizzato nelle Terapie Ormonali Sostitutive e nelle Terapie Ormonali Bioidentiche
Nelle Terapie Ormonali Sostitutive si utilizzano tanti tipi di progestinici differenti e di sintesi che sono nati dall’evoluzione della ricerca e hanno tante azioni differenti.
Da sempre si impiega ad esempio il Progesterone naturale micronizzato che e’ un BIOIDENTICO.
Ma non è detto che questa tipologia di progestinico sia il più indicato per tutte le donne. Ad esempio per alcune pazienti affette da miomatosi uterina, adenomiosi, che hanno una storia anamnestica di endometriosi, potrebbe essere indicato un altro tipo di progestinico.
La Terapia Ormonale Sostutitiva, data la sua versatilità (cucita addosso alle pazienti come un abito su misura) ci consente di utilizzare un Estrogeno naturale associandolo ad un Progestinico NON naturale che potrebbe essere piu’ indicato per quella determinata donna.
La via di somministrazione transdermica non sarebbe la più adeguata da utilizzare?
Vi sono vantaggi indubbi nel somministrare gli Estrogeni per via transdermica:
- bypassare il fegato,
- minimizzare la sintesi epatica di fattori della coagulazione e di altre proteine,
- ridurre il livelli di Tireoglobulina (molecola glicoproteica precorritrice degli ormoni tiroidei T3 e T4) e di LDL,
- non aumentare il rischio tromboembolico in donne obese-ipertese-diabetiche-fumatrici
- non aumentare il rischio tromboembolico in donne con mutazione FV leiden o per Protrombina G20210A
- ridurre l’insulinoresistenza,
- consentire di utilizzare dosaggi ridotti per la immediata disponibilità in circolo. Infatti gli ormoni assunti per via transdermica sono subito disponibili non legandosi alla SHBG (proteina legante testosterone-estradiolo).
Da sempre il ginecologo esperto in menopausa, e come indicato dalle linee guida delle più eminenti società scientifiche come SIM-SIGITE-EMAS-NAMS predilige la via transdermica in donne che hanno rischio tromboembolico.
Quindi di fatto noi ginecologi abbiamo sempre prescritto terapie bioidentiche ancor prima che tali terapie fossero diventate di moda.
Nelle terapie ormonali sostitutive è sempre importante aggiungere il progesterone?
Quando si prescrive una Terapia Ormonale, che sia Sostitutiva o Bioidentica si deve SEMPRE aggiungere il progesterone. A meno che non siamo di fronte a donne isterectomizzate (senza utero).
Nel caso in cui utilizzeremo Progesterone naturale:
- sotto forma di crema lo definiremo “bioidentico“,
- per via orale prescriveremo Progeffik o Prometrium.
Il dosaggio che consente una sicurezza di effetto protettivo sull’endometrio (come ci attestano i numerosi studi clinici sulla sicurezza endometriale vedi sotto) è di
- 100 mg o di 200 mg in terapia combinata continuativa con estradiolo,
- 200 mg se lo schema della terapia è ciclico.
In alcuni casi specifici, come già sottolineato, il ginecologo potrebbe ritenere più idoneo l’utilizzo di un Progesterone NON IDENTICO poichè quello micronizzato non andrebbe a sortire effetti mirati. Quindi vediamo che rimane SEMPRE fondamentale la personalizzazione delle terapie da valutare in relazione al caso specifico.
E’ possibile eseguire una terapia ormonale basata sul solo progestinico?
Ho sottolineato che il progesterone modula gli effetti degli estrogeni.
Una terapia con il solo Progesterone NON ha alcun senso. A meno che non si vogliono modulare gli effetti degli estrogeni prodotti dalla paziente stessa.
Tra l’altro il progesterone senza l’estrogeno potrebbe prendere strade di conversioni differenti e trasformarsi ad esempio in cortisolo.
