Interventi ricostruttivi eseguibili dopo mastectomia, l’espansore tissutale, ricostruzione con lipofilling, ricostruzione con protesi, le matrici dermiche
Come si presenta la situazione del seno dopo un intervento di mastectomia o dopo un intervento di quadrantectomia?
La mammella successivamente ad:
- un intervento di mastectomia è amputata o svuotata e deve essere ricostruita,
- un intervento di quadrantectomia, in cui viene asportato circa un quarto del seno, di solito sarà più piccola e potrà presentare un avvallamento a causa della quantità di tessuto rimossa.
Dopo un intervento di quadranctectomia è necessaria la ricostruzione?
L’intervento di quadrantectomia è un tipo di intervento conservativo e quindi la mammella apparirà solo più piccola dell’altra. Non sempre è quindi indispensabile la ricostruzione.
In questo caso più che di ricostruzione si utilizzano tecniche di rimodellamento che si attuano o durante l’intervento conservativo o in un secondo momento e sono indicate nei casi in cui venga asportata una porzione importante di tessuto.
Queste tecniche consentono di mantenere la forma e la simmetria dei seni.
Qualche volta è anche indicato un intervento chirurgico al seno controlaterale che può consistere nel ridurre minimamente la mammella sana, alzarla o spostare il capezzolo per fare in modo che i seni abbiano un aspetto il più simile possibile.
Nell’intervento conservativo si rende invece necessaria, quasi sempre, la radioterapia che ha lo scopo di ridurre il rischio di recidiva locale.
Diciamo che ad oggi, oltre la metà dei tumori al seno in fase iniziale, possono essere trattati con un intervento chirurgico conservativo seguito da radioterapia.
Sono molti gli studi che hanno dimostrato che le probabilità di sopravvivenza a lungo termine sono le medesime se la paziente si è sottoposta a un intervento conservativo seguito da radioterapia, o ad una mastectomia.
Diventa quindi indispensabile, ovviamente, la prevenzione per agire il più tempestivamente possibile.
Quali sono gli interventi di ricostruzione della mammella possibili dopo un intervento di mastectomia?
Gli interventi di ricostruzione si dividono i due grandi categorie:
- ricostruzione con materiale alloplastico (protesi)
- ricostruzione autologa con:
- lipofilling,
- tessuti cutanei o tessuti muscolari .
L’intervento di ricostruzione è sempre possibile durante l’intervento di mastectomia o è sempre necessario aspettare una secondo momento?
L’intervento di ricostruzione è sempre possibile dopo una mastectomia.
Bisogna però capire se è indicato o se è preferibile aspettare un secondo momento.
Ad esempio, è preferibile eseguire un intervento più semplice come la sola mastectomia e rimandare la ricostruzione ad un momento successivo nei casi in cui:
- il tumore sia in stadio molto avanzato e vi sia necessità di terapie successive molto impattanti soprattutto radioterapia,
- si prevede che vi sia la possibilità che la malattia possa svilupparsi velocemente in senso metastatico,
- i tessuti non siano idonei a ricevere una protesi.
Oppure optare per una soluzione intermedia utilizzando un espansore tissutale che richiederà un ulteriore intervento chirurgico successivo.
Ricordo che eseguire i due interventi contemporaneamente comporta:
- un allungamento dei tempi di recupero,
- una maggiore possibilità di rischi e complicanze.
C’è da dire che ci sono alcune pazienti che non accettano di eseguire la ricostruzione anche se non c’è l’indicazione e la si potrebbe eseguire contestualmente a mastectomia
Oppure, di contro, in alcune pazienti molto giovani, si decide comunque di procedere a ricostruzione contestualmente a mastectomia anche se non ci sono le condizioni e l’indicazione sarebbe quella di differire l’intervento ricostruttivo, per i gravi problemi psicologici a cui andrebbero incontro .
Cosa è l’espansore tissutale e a cosa serve?
La ricostruzione immediata è normalmente possibile se il seno non è molto grande e il tumore può essere rimosso senza togliere una quantità troppo estesa di pelle.
Nel caso in cui la paziente non abbia abbastanza pelle per inserire un impianto definitivo, è possibile dilatare la pelle gradualmente tramite un espansore. Si tratta di un dispositivo siliconico con all’interno una soluzione salina, dotato di un valvola che viene inserito mezzo vuoto in sede d’intervento o successivamente. Viene poi riempito gradualmente (ogni 3/4 settimane) da personale medico, con acqua fisiologica in modo tale da dilatare i tessuti e renderli capaci di accogliere la protesi definitiva che verrà impiantata successivamente, dopo uno o due anni a seconda di casi, con un nuovo intervento chirurgico.
Espansore tissutale
A volte si esegue anche la lipo sostituzione dell’espansore (espansore inverso). E’ una tecnica che viene eseguita con il lipofilling. Ossia una volta che l’espansore viene portato a volume, viene successivamente “sgonfiato” pian piano, e via via, in 3/4 interventi al massimo, a seconda dei casi, il volume viene sostituito iniettando sottocute il grasso prelevato dal paziente (lipofilling) depositando ogni volta una certa quantità. Una volta che il grasso iniettato ha raggiunto lo stesso volume che aveva l’espansore, lo si potrà rimuovere e il seno sarà costituito solo da grasso.
Come avviene la ricostruzione con il lipofilling?
Il lipofilling è un intervento di chirurgia ricostruttiva che consiste in iniezioni di grasso, proveniente dalla paziente stessa, purificato e trattato. Il grasso così ottenuto viene poi impiantato con microcannule direttamente nella zona da trattare. Il grasso si può prelevare dalle regioni corporee in cui è presente in maggior quantità. È indicato per:
- correggere asimmetrie,
- migliorare difetti dopo impianto di protesi,
- riempire avvallamenti dopo quadrantectomia ,
- aumentare lo spessore e ridurre la rigidità dei tessuti sopra la protesi,
- rigenerare e ammorbidire la pelle dopo radioterapia o le cicatrici che residuano dall’intervento.
A volte è necessario effettuare più sedute, di solito eseguite ad almeno tre mesi di distanza l’una dall’altra:
L’intervento:
- si può effettuare in anestesia generale o locale,
- non comporta cicatrici,
- consente tempi di recupero brevi (qualche giorno) .
E’ d’obbligo sottolineare che la percentuale di successo della metodica è variabile in quanto dipende dal grado di riassorbimento del tessuto adiposo nel corso del tempo che generalmente non supera il 40% della quota iniettata nella regione mammaria.
Inserire grasso e quindi cellule staminali da tessuto adiposo in un seno con una problematica tumorale non può costituire un rischio?
Si tratta di una diatriba ancora aperta.
Studi scientifici hanno dimostrato che se in vitro si fanno crescere cellule tumorali con cellule del tessuto adiposo, il tumore si accresce più velocemente. In vivo invece questo processo non si verifica.
Ad oggi non esiste nessuno studio che abbia messo in evidenza un aumento del rischio di recidiva a seguito di lipofilling .
Studi da consultare:
Breast reconstruction after breast conservation therapy for breast cancer.Thiessen FEF, Tjalma WAA, Tondu T., Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018 Nov
Increased risk of recurrence associated with certain risk factors in breast cancer patients after DIEP-flap reconstruction and lipofilling-a matched cohort study with 200 patients.Fertsch S, et al., Gland Surg. 2017 Aug
Breast cancer and fat grafting: efficacy, safety and complications-a systematic review. De Decker M, et al., Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016 Dec
Oncological Safety of Lipofilling in Patients with Breast Cancer: A Meta-analysis and Update on Clinical Practice.Wazir U, El Hage Chehade H, Headon H, Oteifa M, Kasem A, Mokbel K., Anticancer Res. 2016 Sep
Come avviene la ricostruzione utilizzando la protesi?
La ricostruzione con materiale alloplastico prevede l’inserimento della protesi sotto il muscolo gran pettorale subito dopo una mastectomia o in tempo successivo e ha lo scopo di ricreare il volume perduto.
In Italia la tendenza è quella di indirizzarsi quasi sempre verso un intervento di questo tipo che presenta il vantaggio di essere:
- meno invasivo (non si danneggiano altre parti del corpo),
- più semplice,
- più veloce,
- più economico (per il sistema sanitario).
Quali sono i rischi connessi all’utilizzo di un impianto protesico?
Il rischio maggiore, oltre a quelli classici connessi all’intervento chirurgico in sè, è quello della contrattura capsulare .
La contrattura capsulare può comparire nel 40% dei casi delle pazienti sottoposte a ricostruzione mammaria, ma solamente nel 10-15% dei casi è severa e richiede una correzione chirurgica.
Il rischio di contrattura è più elevato nei casi in cui la la paziente sia stata sottoposta a radioterapia o dovrà eseguirla in futuro. Ecco perchè in questo ultimo caso è preferibile optare per una ricostruzione differita e non immediata.
Ho sentito parlare anche di matrici dermiche di collagene da utilizzare per la ricostruzione. Cosa sono?
Si tratta di un tessuto acellulato, derivate in genere da derma porcino trattato, che viene inserito nel seno per migliorare la qualità del tessuto e renderlo più elastico ed in grado di accogliere la protesi. Di fatto è coma se creassero un “reggiseno” per delimitare i confini della protesi, riducendo il rischio di formazione di una capsula fibrosa, che renderebbe il seno poco naturale. All’estero e in alcuni stati si utilizza sempre. In Italia invece, dal momento che si tratta di materiali molto costosi, vengono utilizzati tali solo in casi selezionati ossia quando il tessuto della paziente non è di buona qualità. Considerate che con il loro utilizzo, si riesce a risparmiare un lembo di tessuto, cosa non da poco.
