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La ricostruzione della mammella dopo mastectomia: intervista al dottor Andrea Manconi

Indice

Interventi ricostruttivi eseguibili dopo mastectomia, l’espansore tissutale, ricostruzione con lipofilling, ricostruzione con protesi, le matrici dermiche

Come si presenta la situazione del seno dopo un intervento di mastectomia o dopo un intervento di quadrantectomia?

La mammella successivamente ad: 

  • un intervento di mastectomia è amputata o svuotata  e deve essere ricostruita,
  • un intervento di quadrantectomia, in cui  viene asportato circa un quarto del seno, di solito sarà più piccola e potrà  presentare un avvallamento a causa della quantità di tessuto rimossa.

Dopo un intervento di  quadranctectomia è necessaria la ricostruzione?

L’intervento di quadrantectomia  è un tipo di  intervento conservativo e quindi la mammella apparirà solo più piccola dell’altra. Non sempre è quindi indispensabile la ricostruzione.

In questo caso  più che di ricostruzione si utilizzano  tecniche di rimodellamento che  si attuano o durante l’intervento  conservativo o in un secondo momento  e sono indicate nei casi in cui venga asportata una porzione importante di tessuto.

Queste tecniche consentono di mantenere la forma e la simmetria dei seni.

Qualche volta è anche indicato un intervento chirurgico al seno controlaterale  che può consistere nel ridurre minimamente la mammella sana, alzarla o spostare il capezzolo  per fare in modo che i seni abbiano un aspetto il più simile possibile.

Nell’intervento conservativo si rende invece necessaria, quasi sempre,   la radioterapia  che ha lo scopo di ridurre il rischio di recidiva locale.

Diciamo che ad oggi, oltre la metà dei tumori al seno in fase iniziale, possono essere trattati con un intervento chirurgico conservativo seguito da radioterapia.

Sono molti gli studi che  hanno dimostrato che le probabilità di sopravvivenza a lungo termine sono le medesime se la paziente si è sottoposta a un intervento conservativo seguito da radioterapia, o ad una mastectomia.

Diventa quindi indispensabile, ovviamente, la prevenzione per agire il più tempestivamente possibile.

Quali sono gli interventi di ricostruzione della mammella possibili dopo un intervento  di mastectomia?

Gli interventi di ricostruzione si dividono i due grandi categorie:

  • ricostruzione con materiale alloplastico (protesi)
  • ricostruzione  autologa con:
    • lipofilling,
    • tessuti cutanei o tessuti muscolari .

L’intervento di ricostruzione è sempre possibile durante l’intervento di mastectomia o è sempre necessario aspettare una secondo momento?

L’intervento di ricostruzione è sempre possibile dopo una mastectomia.

Bisogna però capire se è indicato o se è preferibile aspettare un secondo momento.

Ad esempio, è preferibile eseguire un intervento più semplice come la sola mastectomia e rimandare la  ricostruzione ad un momento successivo nei casi in cui:

  • il tumore sia  in stadio molto avanzato e vi sia necessità di terapie successive molto impattanti soprattutto radioterapia, 
  • si prevede che vi sia la possibilità che la malattia possa svilupparsi velocemente in senso metastatico,
  • i tessuti non siano idonei a ricevere una protesi.

Oppure optare per una soluzione intermedia utilizzando un espansore tissutale  che richiederà un ulteriore intervento chirurgico successivo.

Ricordo che eseguire i due interventi contemporaneamente comporta:

  • un allungamento dei tempi di recupero,
  • una maggiore possibilità di rischi e complicanze.

C’è da dire che ci sono alcune pazienti che non accettano di  eseguire la ricostruzione anche se non c’è l’indicazione e la si potrebbe eseguire  contestualmente a mastectomia

Oppure, di contro,  in alcune pazienti molto giovani, si decide comunque di procedere a ricostruzione contestualmente  a mastectomia anche se non ci sono le condizioni e l’indicazione sarebbe quella di differire l’intervento ricostruttivo,  per i gravi problemi psicologici a cui andrebbero incontro .

Cosa è l’espansore tissutale e a cosa serve?

La  ricostruzione immediata è normalmente possibile se il seno non è molto grande e il tumore può essere rimosso senza togliere una quantità troppo estesa di pelle.

 Nel caso in cui  la paziente non abbia abbastanza pelle per inserire un impianto definitivo, è possibile dilatare la pelle gradualmente tramite un  espansore. Si tratta di un dispositivo siliconico  con all’interno una soluzione salina, dotato di un valvola che viene inserito mezzo vuoto in sede d’intervento o successivamente. Viene poi riempito gradualmente (ogni 3/4 settimane) da personale medico, con acqua fisiologica  in modo tale da dilatare i tessuti e renderli capaci di accogliere la protesi definitiva che verrà impiantata successivamente,  dopo uno o due anni a seconda di casi, con un nuovo intervento chirurgico. 

Espansore tissutale

A volte si esegue anche la  lipo sostituzione dell’espansore  (espansore inverso). E’ una tecnica che  viene eseguita con il lipofilling. Ossia una volta che l’espansore viene portato a volume,  viene successivamente “sgonfiato” pian piano, e via via,  in 3/4 interventi al massimo, a seconda dei casi, il volume viene sostituito iniettando sottocute  il grasso prelevato dal paziente (lipofilling) depositando ogni volta una certa quantità. Una volta che il grasso iniettato ha raggiunto  lo stesso volume che aveva l’espansore, lo si potrà rimuovere e il seno sarà costituito solo da grasso. 

Come avviene la ricostruzione con il lipofilling?

Il lipofilling  è un intervento di chirurgia ricostruttiva che consiste in iniezioni di grasso, proveniente dalla paziente stessa, purificato e trattato. Il grasso così ottenuto viene poi impiantato con microcannule direttamente nella zona da trattare. Il grasso si può prelevare dalle regioni corporee in cui è presente in maggior quantità. È indicato per:

  • correggere asimmetrie,
  • migliorare difetti dopo impianto di protesi,
  • riempire avvallamenti dopo  quadrantectomia ,
  • aumentare lo spessore e ridurre la rigidità dei tessuti sopra la protesi,
  • rigenerare e ammorbidire la pelle  dopo radioterapia o le cicatrici che residuano dall’intervento.

A volte è necessario effettuare più sedute, di solito eseguite ad almeno tre mesi di distanza l’una dall’altra:

L’intervento:

  • si può effettuare in anestesia generale o locale,
  • non comporta cicatrici,
  • consente tempi  di recupero brevi (qualche giorno) .

E’ d’obbligo sottolineare che la percentuale di successo della metodica è variabile in quanto dipende dal grado di  riassorbimento del tessuto adiposo nel corso del tempo che  generalmente non supera il 40% della quota iniettata nella regione mammaria.

Inserire grasso e quindi cellule staminali da tessuto adiposo  in un seno con una problematica tumorale non può costituire un rischio?

Si tratta di una diatriba ancora aperta.

Studi scientifici hanno dimostrato che  se in vitro si fanno crescere cellule tumorali  con cellule del tessuto adiposo, il tumore  si accresce più velocemente. In vivo invece questo processo  non si verifica.

Ad oggi non esiste nessuno studio che abbia  messo in evidenza un aumento del rischio di recidiva a seguito di lipofilling .

Studi da consultare:

Breast reconstruction after breast conservation therapy for breast cancer.Thiessen FEF, Tjalma WAA, Tondu T., Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018 Nov

Increased risk of recurrence associated with certain risk factors in breast cancer patients after DIEP-flap reconstruction and lipofilling-a matched cohort study with 200 patients.Fertsch S, et al., Gland Surg. 2017 Aug

Breast cancer and fat grafting: efficacy, safety and complications-a systematic review. De Decker M, et al., Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016 Dec

Oncological Safety of Lipofilling in Patients with Breast Cancer: A Meta-analysis and Update on Clinical Practice.Wazir U, El Hage Chehade H, Headon H, Oteifa M, Kasem A, Mokbel K., Anticancer Res. 2016 Sep

Come avviene la ricostruzione utilizzando la protesi?

La ricostruzione con materiale alloplastico prevede l’inserimento della protesi  sotto il muscolo gran pettorale subito dopo una mastectomia o in tempo successivo e ha lo scopo di ricreare  il volume perduto.

In Italia la tendenza è quella di indirizzarsi quasi sempre verso un intervento  di questo tipo che presenta il vantaggio  di essere: 

  • meno invasivo (non si danneggiano altre  parti del corpo),
  • più semplice,
  • più veloce, 
  • più economico (per il sistema sanitario). 

Quali sono i rischi connessi all’utilizzo di  un impianto protesico?

Il rischio maggiore, oltre a quelli classici connessi all’intervento chirurgico in sè,  è quello della contrattura capsulare .

La contrattura capsulare può comparire nel 40% dei casi delle pazienti sottoposte a ricostruzione mammaria, ma solamente nel 10-15% dei casi  è severa e richiede una correzione chirurgica.

Il rischio di contrattura è più elevato nei casi in cui la  la paziente sia stata sottoposta a radioterapia o dovrà eseguirla in futuro. Ecco perchè in questo ultimo  caso  è  preferibile optare per una ricostruzione differita e non immediata.

Ho sentito parlare anche di matrici dermiche  di collagene  da utilizzare per la ricostruzione. Cosa sono?

Si tratta di  un tessuto acellulato, derivate in genere da derma porcino trattato,   che viene inserito nel seno per migliorare la qualità del tessuto e renderlo più elastico ed in grado di accogliere la protesi. Di fatto  è coma se creassero un “reggiseno” per delimitare i confini della protesi, riducendo il rischio di formazione di una capsula fibrosa, che renderebbe il seno poco naturale. All’estero e in alcuni stati si utilizza sempre. In Italia invece, dal momento che si tratta di materiali molto  costosi, vengono  utilizzati tali solo in casi selezionati ossia quando il tessuto della paziente non è di buona  qualità. Considerate che con il loro utilizzo, si riesce a risparmiare un lembo di tessuto, cosa non da poco.

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