LA MENOPAUSA: COSA E’ E COME AFFRONTARLA. RISPONDE L’ESPERTO

Interviste agli esperti, Menopausa

19 Settembre 2016

Per riderci sù

Come già detto in altri articoli, l’invecchiamento generale è determinato da vari fattori. I più rilevanti sono:

fattori genetici, per la maggior parte;
stili di vita (esposizione solare, fumo, alimentazione scorretta);
squilibri ormonali.

Quando si parla di fattori ormonali, si fa riferimento essenzialmente alla menopausa che incide in maniera notevole su molti aspetti sia fisici che psicologici della vita di una donna.

Non avendo conoscenze specifiche in questo campo, e soprattutto avendo letto molti pareri contrastanti su come affrontare un periodo così delicato e complesso, ho deciso di intervistare una ginecologa-amica Arianna Giuntini, dirigente medico I livello, U.O.C. Ginecologia e Ostetricia, Nuovo Ospedale Apuane, Massa, che può aiutarci a fare chiarezza.

La ginecologa Arianna Giuntini

Cosa è la menopausa?

La menopausa è una fase biologica della vita della donna che coincide con la “cessazione delle mestruazioni” e con la sua naturale vita riproduttiva. Si interrompe il funzionamento delle ovaie le quali cessano di secernere ormoni (estrogeni e progesterone).

A che età in media si entra in menopausa?

Nel mondo occidentale, le donne entrano in menopausa in media intorno ai 51 anni. Se l’evento avviene prima dei 40 anni si parla di menopausa precoce.

Quando si può dire che una donna è entrata in menopausa?

La diagnosi di menopausa è retrospettiva poiché viene definita come “cessazione delle mestruazioni per un periodo di 12 mesi consecutivi“. Il declino della funzionalità ovarica tuttavia può iniziare anche molti anni prima dell’ultimo ciclo mestruale ed avviene gradualmente. Ci sono alcune donne (circa il 41%), che iniziano, intorno ai 45 anni, ad avere alterazioni mestruali accompagnate, talvolta, dai primi sintomi dovuti a privazione estrogenica (vampate). Questo arco temporale che precede la menopausa vera e propria si chiama premenopausa.

Quali sono i disturbi più frequenti che si hanno in menopausa?

È necessaria una premessa. La gradualità attraverso la quale si arriva alla menopausa non è uguale per tutte le donne. E i disturbi che ne derivano possono essere molto diversi da donna a donna essendo talora completamente assenti o al contrario molto accentuati. Fattori sociali e culturali, compresa la paura di una femminilità perduta e mai più recuperabile influenzano la variabilità della sintomatologia menopausale. I disturbi che la donna può sperimentare in menopausa sono molteplici, poiché molteplici sono gli organi e i tessuti sensibili agli estrogeni, ormoni che si riducono moltissimo durante questa fase. Gli organi e i tessuti interessati sono:

Apparato Genito urinario
Sistema nervoso centrale
Mammella
Pelle e mucose
Tratto gastrointestinale
Apparato cardiovascolare
Ossa

Alcuni disturbi si manifestano precocemente, altri più tardivamente anche a distanza di anni.

Le problematiche derivanti da una carenza estrogenica che possono manifestarsi nel breve termine sono relative a:

disturbi vasomotori (vampate, sudorazione notturna, palpitazioni)
sintomi psicologici (tensione, ansia, depressione, irritabilità, sbalzi di umore, modificazione della libido);
invecchiamento della pelle, perdita di capelli, indebolimento delle unghie;
aumento di peso e ridistribuzione del grasso corporeo che va a localizzarsi prevalentemente a livello dell’addome, delle cosce e dei glutei, mentre si riduce a livello del viso, del collo, delle braccia e del seno.
osteoporosi o osteopenia (30-40% delle donne) ovvero perdita di massa ossea, tale da ridurre la resistenza dello scheletro e predisporlo alle fratture;

Gli effetti della carenza estrogenica nel medio lungo termine (anche a distanza di anni dall’inizio della menopausa) riguardano:

disturbi urogenitali (secchezza vaginale, dolore durante i rapporti sessuali, incontinenza urinaria, cistiti recidivanti);
arteriosclerosi; (formazione di placche all’interno dei vasi sanguigni). Infatti il calo degli estrogeni, comportando la riduzione dell’HDL (colesterolo buono) e l’aumento dell’LDL (colesterolo cattivo), provoca un aumento dell’incidenza di eventi cerebro-vascolari come ictus e infarto. Uno studio appena uscito e pubblicato su JAMA (Journal of American Medical Association) Cardiology, indica che il rischio di tali eventi aumenta notevolmente in donne che entrano in menopausa prima dei 45 anni;
comparsa di disturbi cognitivi (ad esempio perdita di memoria a breve termine);

Cosa comporta la menopausa dal punto di vista della bellezza di una donna? Quali sono le modificazioni dovute alla menopausa più evidenti nel nostro corpo?

Anche in assenza di sintomi, la donna che si avvicina o che è in menopausa assiste a cambiamenti più o meno evidenti del suo aspetto esteriore che possono concorrere ad accentuare o a creare una sensazione di disagio. Oltre all’aumento del peso e alla redistribuzione del grasso corporeo (vedi sopra), anche la pelle subisce un peggioramento, diventando più rilassata e rugosa.

L’invecchiamento della pelle è dovuto :

alla riduzione delle fibre di collagene (2% all’anno),
di elastina
di particolari molecole dette glicosamminoglicani (ad esempio l’acido ialuronico).

Gli effetti si riassumono in:

perdita di elasticità e turgore;
perdita di luminosità: la pelle risulta più spenta e opaca;
perdita di spessore (pelle più sottile).

La riduzione degli estrogeni ha effetti anche sulle unghie che diventano più fragili.

A causa dell’aumento relativo del testosterone, (diventa sproporzionato rispetto agli estrogeni) si sviluppano peli sul viso, in particolare sul mento, la cute diventa più grassa.

I capelli si diradano e si riducono soprattutto a livello della fronte (stempiamento), si riduce il loro ciclo di crescita e diventano più sottili (riduzione del diametro).

Inoltre gli estrogeni, controllano anche la produzione di melanociti ( cellule che producono la melanina che contribuiscono a far sì che la pelle si abbronzi e che proteggono dal danno solare). In questo caso il calo degli estrogeni comporta:

una riduzione dei melanociti: la pelle diventa più chiara e meno resistente al danno solare quindi maggiormente soggetta a photoaging ;
un’alterazione della loro distribuzione: vanno a concentrarsi prevalentemente a carico del viso, del collo, delle braccia e delle mani formando macchie brunastre.

Cosa si può fare per evitare questi inconvenienti?

Molti dei disturbi e delle complicanze a breve e a lungo termine della menopausa possono essere notevolmente ridotti dalla cosiddetta terapia ormonale sostitutiva (TOS).

Cosa è la terapia ormonale sostitutiva (TOS)?

La terapia ormonale sostitutiva ha lo scopo di “sostituire”gli estrogeni che l’organismo non è più in grado di produrre, e che subiscono una notevole riduzione. Nonostante la terapia, il livello di questo ormone in ogni caso, rimane ben al disotto (circa 1/5) rispetto a quello dell’epoca fertile.

È necessario fare una precisazione. In realtà con la TOS la donna non assume solo estrogeni, ma anche il progesterone, altro ormone che, in menopausa, si riduce fino quasi ad azzerarsi. Il motivo risiede nel fatto che una terapia con soli estrogeni, che sono gli unici responsabili della riduzione dei sintomi menopausali, e che sarebbe ottimale per una donna (noi donne siamo fatte di estrogeni!), non è fattibile in presenza di utero, in quanto potrebbe avere effetti negativi proprio su questo organo, aumentando il rischio di tumore. Una terapia di questo tipo viene somministrata solo in assenza di utero (dopo isterectomia), situazione che riguarda la minoranza delle donne.

Quali tipi di terapia sostitutiva sono possibili ?

Esistono vari tipi di terapia sostitutiva che si differenziano per la modalità di somministrazione;

orale;
trans dermica (cerotto);
locale ( ovuli o creme).

Quali sono gli effetti della terapia ormonale sostitutiva?

Secondo i dati della letteratura scientifica gli effetti positivi che certamente la terapia ormonale sostitutiva comporta sono così riassumibili:

elimina o riduce le vampate e la sudorazione profusa;
migliora o elimina tutti i sintomi neuropsicoendicrini (l’irritabilità, l’ansia, la memoria a breve termine l’insonnia, la depressione lieve);
migliora le mucose (mucosa vaginale e vescicale specialmente se associata alla terapia locale in vagina) riducendo la secchezza vaginale, il dolore ai rapporti sessuali, il rischio di cistiti recidivanti;
riduce la perdita di desiderio;
migliora l’aspetto della cute. È stato scientificamente provato che attraverso l’assunzione orale di estrogeni si ha un aumento delle fibre di collagene, dello spessore del derma e dell’elasticità della cute. Sembra anche che la terapia sostitutiva incrementi il contenuto di acqua nel derma e che giochi un ruolo importante nel riparare il danno cutaneo indotto da vari fattori (ambientali e non);
migliora il ciclo vitale dei capelli e il loro spessore;
riduce la fragilità delle unghie;
arresta o riduce la demineralizzazone delle ossa (osteoporosi), riducendo il rischio di fratture (-34% di fratture al femore);
riduce l’insorgenza di tumori al colon.

Sembra che possa migliorare la massa e la forza muscolare (evidenze scientifiche limitate)

La TOS riduce il dolore articolare, uno dei sintomi che talvolta può comparire in menopausa, ma tra i meno riconosciuti: le donne lo imputano all’età e non alla carenza di estrogeni, alleati fondamentali della salute delle articolazioni. Proteggendole dall’infiammazione, la TOS riduce la progressione dell’artrosi del 30% e, secondo alcuni studi, fino al 70%.

Merita un discorso a parte l’effetto che la terapia sostitutiva avrebbe sulla riduzione del rischio di malattie cardiovascolari, soprattutto nelle donne che hanno molte vampate. È necessario sottolineare come gli estrogeni prodotti naturalmente dal nostro organismo in generale abbiano infatti un effetto protettivo sul “cuore” della donna in termini di:

riduzione della pressione arteriosa;
miglioramento del profilo lipidico attraverso una riduzione del colesterolo cattivo ed un innalzamento di quello buono.

Qui è necessario fare una distinzione:

In presenza di utero, laddove quindi la terapia sostitutiva preveda sia la somministrazione di estrogeni che progesterone i benefici in termini di apparato cardiovascolare non sono così importanti come si riteneva un tempo. Perché in questo caso, gli effetti benefici sopracitati degli estrogeni, vengono annullati o di gran lunga ridotti dagli effetti metabolici negativi del progesterone. In questo caso i dati scientifici indicano che la terapia sostitutiva o non produce effetti benefici sull’apparato cardiovascolare o può addirittura comportare un aumento, se pur minimo del rischio cardiovascolare.

Al contrario, nelle donne in cui la terapia sostitutiva si basa esclusivamente sull’assunzione di estrogeni, i dati dimostrano una riduzione del rischio di malattie cardiovascolari o un effetto neutrale.

Si corrono dei rischi con la terapia sostitutiva?

Il rischio principale che una donna potrebbe correre con la TOS è quello di un aumento del rischio di tumore al seno. Tale rischio dipende dal tipo di terapia ormonale seguita (maggiore nel caso sia basata su estrogeni e progesterone rispetto a quella basata su soli estrogeni) ed è significativamente più alto per periodi proluganti di terapia (10 o più anni). Facendo riferimento alla nota ricerca osservazionale effettuata su un milione di donne, conosciuta come “One Million Women Study”, pubblicata su Lancet nel 2003, in termini assoluti, partendo da un’incidenza basale di 50 casi di tumore al seno su 10.000 donne/anno, dopo 10 anni di terapia l’aumento di rischio si traduce in:

5 casi in più per 10.000 donne/anno, se hanno fatto uso di soli estrogeni;
19 casi in più per 10.000 donne/anno, se hanno fatto uso di estrogeni combinati con progestinici.

Questo studio, a suo tempo, spavento’ moltissimo e negli anni successivi molte donne hanno rinunciato a sottoporsi a terapia sostitutiva.

E’ bene comunque tenere presente che tale rischio si riduce, rientrando gradualmente nella normalità, una volta cessata la terapia. Sembra inoltre che i tumori, che eventualmente potrebbero insorgere durante tale terapia, siano biologicamente meno aggressivi o comunque scoperti in fase iniziale, quindi più facilmente curabili. Si presuppone infatti che una donna che decide di proseguire la terapia sostitutiva oltre i dieci anni continui a sottoporsi ai controlli di routine (annuali) consigliati (visita senologica , mammografia ed esami ematochimici).

Inoltre sembra che, l’utilizzo di dosi più basse di estrogeni e progestinici oppure molecole di progesterone diverse da quelle usate nello studio (ad esempio progesterone naturale attualmente in uso) o vie di somministrazione diverse (transdermica), sperimentate in anni più recenti, possano avere un minore impatto negativo.

Inoltre con la TOS il rischio di episodi tromboembolici e ictus può aumentare in donne:

con predisposizione a tali malattie;
che hanno uno stile di vita che le rende più vulnerabili (fumatrici, obese o che non svolgono attività fisica regolare);
che iniziano la TOS tardivamente, dopo i 65 anni, favorendo, seppur minimamente tale rischio.

Si è visto, attraverso uno studio osservazionale, che anche il rischio di episodi tromboembolici, probabilmente si riduce sostituendo la terapia orale con quella transdermica.

Per chi è indicata? Tutte le donne indifferentemente possono essere sottoposte a questo tipo di terapia?

Non tutte le donne possono seguire la terapia sostitutiva.

Sono controindicazioni alla TOS:

tumore al seno, all’utero, o comunque tumori estrogeno dipendenti;
trombosi o flebiti pregresse o in atto;
epatiti acute o epatiti croniche.
familiarità per tumori al seno.

Non ci sono controindicazioni alla terapia nel caso di donne che soffrono di malattie cardiovascolari pur nella consapevolezza che:

se la terapia prevede anche l’uso del progesterone, il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari o ictus è uguale o leggermente superiore a quello della popolazione generale;
se invece la terapia è solo basata sull’assunzione di estrogeni o non si ha nessun aumento del rischio o addirittura potrebbe esserci una lieve riduzione.

In ogni caso laddove non sia possibile seguire la TOS e in presenza di sintomi, il medico ha il dovere di proporre terapie alternative.

La terapia sostitutiva è standardizzata o deve essere personalizzata?

Assolutamente deve essere personalizzata. Quindi per ogni donna, in relazione alle proprie problematiche caratteristiche e obiettivi, andrà valutato quale tipo di terapia utilizzare. Potremmo dire che per ogni “momento donna” esiste un trattamento ottimale. La personalizzazione deve avvenire in base:

all’età;
alla presenza o meno di sintomi e alla loro tipologia;
alla presenza di eventuali malattie concomitanti, che potrebbero intervenire anche successivamente all’inizio della terapia e che potrebbero comportare la necessità di un cambiamento o di una cessazione della terapia stessa.

Quando deve essere iniziata la terapia sostitutiva? Può essere iniziata anche più tardi rispetto alla data di ingresso in menopausa?

Iniziamo col dire che non è una terapia preventiva. Ma è importante sottolineare che tanto prima la si inizia tanto maggiori saranno i benefici soprattutto in termini di miglioramento di pelle, capelli, unghie, mucose, ossa. E aggiungo, tanto più una donna è giovane, sana e sintomatica tanto più ottiene benefici dall’assunzione della terapia sostitutiva. E’ emerso con certezza che l’età di inizio della terapia è un fattore critico, al punto che si parla di “finestra di opportunità” (“window of opportunity”).

La terapia ormonale deve essere iniziata entro 5-10 anni dalla menopausa, e comunque entro i 60 anni di età. Possiamo dire quindi che la TOS è positiva per la salute globale se cominciata presto.

Facciamo l’esempio della perdita di massa ossea, che è massima nel primo anno di menopausa. Se la terapia non viene iniziata subito, appena si hanno i primi sintomi, la massa ossea, eventualmente perduta, non sarà più recuperabile. La terapia iniziata successivamente potrà evitare solo un ulteriore peggioramento.

La TOS è comunque una terapia dinamica. Ogni donna ha un suo personale profilo rischio beneficio e gli obiettivi possono cambiare nel tempo. Se una donna nel momento in cui entra in menopausa non ha particolari disturbi, può decidere di non seguire la terapia sostitutiva e iniziarla più tardi nel momento in cui si manifestano i primi sintomi. Oppure una volta iniziata, decidere di interromperla se non ottiene i benefici sperati.

Per quanto tempo si consiglia di continuare con la TOS?

L’indicazione generale è di cominciare a usarla appena si chiude la vita fertile, ma la durata dell’assunzione della TOS è soggettiva. Oltre i dieci anni di terapia i rischi potrebbero superare i benefici.

Chi fa uso della pillola anticoncezionale come può accorgersi se è entrata in menopausa? Può passare alla terapia sostitutiva direttamente o deve interrompere la pillola per un certo periodo?

Durante l’assunzione della pillola, la donna continua ad avere le mestruazioni, quindi non si accorge di essere entrata o meno in menopausa. Fintanto che la donna si trova in premenopausa è meglio utizzare la pillola anticoncezionale, perché in questo modo si ha una protezione dalle gravidanze indesiderate, che se pur rare, possono avvenire. Nonostante la pillola, può accadere che la donna possa sperimentare le prime vampate, che segnalano l’inizio del passaggio alla menopausa vera e propria. In assenza di sintomi, io suggerisco, intorno ai 51/52 anni, di interrompere la pillola per qualche mese e verificare la situazione ormonale, per decidere se iniziare o meno la terapia ormonale sostitutiva.

Tu, come medico esperto della materia, cosa consigli?

È una terapia altamente personalizzata. Infatti ogni donna, in base alla familiarità, all’età, al suo stile di vita e alla presenza di patologie, ha un suo profilo rischio/beneficio. Non si può dire sì o no alla terapia a priori. Io di solito illustro i vantaggi che una donna potrebbe trarre dalla terapia ed eventualmente gli svantaggi, mettendola in condizione di decidere in assoluta serenità. I vantaggi come ho detto sono innumerevoli, e i rischi praticamente inesistenti, fino a dieci anni di terapia.

Un altro consiglio che dò alle mie pazienti è di fare attenzione allo stile di vita: è fondamentale! Quindi niente fumo, alimentazione corretta (povera di grassi e di zuccheri) e ricca di frutta, verdura, legumi, cereali, pesce, carne bianca, latte e formaggi freschi. Attività fisica almeno un’ora al giorno. Dormire bene, almeno sette ore per notte. E non mettere mai a “riposo” la mente!

Ci sono alternative a questa terapia?

Alternative terapeutiche come i fitoestrogeni, ricavati solitamente dalla soia e dal trifoglio rosso, non apportano gli stessi vantaggi della terapia sostitutiva e non è stata dimostrata pari efficacia nella cura dei sintomi. Possono ridurre i sintomi a breve termine sopratutto l’intensità delle vampate, ma in misura minore rispetto alla TOS. Ma anche questi composti presentano, oltre a benefici, rischi da valutare attentamente prima dell’assunzione. Tra l’altro è importante tener conto del fatto che, per i rimedi naturali, non esiste un sistema di sorveglianza altrettanto rigoroso come quello previsto per i farmaci.

Una considerazione tutta personale

Da ricerche recenti solo il 3% delle italiane in menopausa utilizza la TOS (percentuale scesa di tre volte dopo la pubblicazione dello studio del 2003), mentre milioni di donne sopportano sintomi che rovinano il benessere e la qualità della vita e si privano di un efficace mezzo di salvaguardia della salute a lungo termine.

La causa è dovuta a pregiudizi duri a morire, presenti nei medici come nella popolazione generale, e che aumentano con la pubblicazione sui media di notizie non sempre coerenti e, a volte, allarmistiche.

Io ci credo e la farò. Seguirò i controlli prescritti, ma la farò. Ho l’esempio di mia madre 73 anni, segue la terapia sostitutiva da quando ne aveva 52 e sembra una ragazza (per carità anche la genetica incide!). Voglio vivere bene e “invecchiare” ancor meglio. E voi?