Focus su ialuronidasi, l’enzima che degrada l’acido ialuronico: interviene il dottor Marco Papagni

Interviste agli esperti, Medicina Estetica, Viso

13 Gennaio 2020

Infiltrazione di un nodulo freddo, complicanze urgenti, sintomi derivanti da compressione vascolare, tempestività dell’intervento, regioni anatomiche a rischio

Come deve essere infiltrato un nodulo freddo

L’infiltrazione di ialuronidasi deve avvenire :

all’interno del nodulo stesso per disgregare l’accumulo,
intorno alla tumefazione per facilitare il drenaggio dello ialuronico degradato dalla ialuronidasi. Diciamo che in questo caso la ialuronidasi fa da “apripista”.

Interessante è l’andamento della volumetria come dimostrano le foto sotto che evidenziano come gli accumuli tendono a ridursi e lo ialuronico disciolto tende a drenare verso il basso nei giorni successivi all’infiltrazione.

Quindi in caso di complicanze non urgenti è necessario rivolgersi ad un medico esperto nel trattare queste problematiche che per pima cosa farà eseguire un’ecografia alla paziente per capire la natura del nodulo.

Quali sono le complicanze urgenti da trattare con ialuronidasi

Le complicanze urgenti da trattare con ialuronidasi sono quelle da embolizzazione e/o compressione vascolare (embolia cutis medicamentosa) conseguenti all’iniezione intra-arteriosa del filler che può provocare, se non trattate tempestivamente, occlusione del vaso, ischemia cutanea e di conseguenza a necrosi tissutale.

Va anche ricordato che la circolazione arteriosa del volto presenta numerose anastomosi (comunicazioni tra vasi sanguigni) e quindi l’iniezione di prodotto in un’arteria può provocare necrosi anche in altri distretti lontani dalla sede di iniezione (come nei casi descritti di cecità, se pur rari, dovuti ad occlusione dell’arteria retinica in seguito ad iniezioni nella regione glabellare o nasale).

In situazioni di questo tipo (a parte il caso di cecità da occlusione dell’arteria retinica in cui l’utilizzo della jaluronidasi è molto dibattutto) , se l’intervento con ialuronidasi avviene nel giro di poche ore e non si è ancora instaurata necrosi, l’effetto è reversibile.

Ricordiamo che la ialuronidasi è infatti in grado di attraversare la parete vascolare e sciogliere emboli a breve distanza.

Studio che dimostra come la ialuronidasi sia in grado di attraversare i vasi sanguigni e arrivare a livello dell’impianto anche se c’è occlusione

Quali sono i sintomi derivanti da compressione vascolare o embolizzazione

I sintomi più comuni che il paziente può avvertire sono:

segni di eritema reticolato caratterizzato da rossore intenso diffuso nella zona circostante all’iniezione che entro breve può virare verso le tonalità del viola/grigio-blu,
dolore intenso al sito di iniezione .

Un caso di necrosi nasale dopo infiltrazione di acido ialuronico

Compressione vascolare della fronte

Entro quante ore è necessario intervenire per evitare necrosi

Per evitare necrosi è indispensabile intervenire il prima possibile, possibilmente anche subito e comunque entro 24 48 ore dall’infiltrazione di acido ialuronico. A volte si può arrivare fino a 72 ore. Diciamo che il tempo a disposizione per evitare necrosi dipende da quanto è grave la compressione vascolare, ma in linea di massima, prima si interviene maggiore è la possibilità di ristabilire la situazione con successo.

Quali sono le regioni anatomiche a maggior rischio di embolizzazione e/o compressione

Le regioni anatomiche del volto considerate “difficili” sono principalmente:

glabella e sopracciglio,
aree temporale,
infraorbitale e periorale,
commissure labiali,
solchi nasogenieni,
naso.

Le difficoltà di intervento in queste zone sono dovute a:

una specifica complessità anatomica;
fitta presenza di strutture vascolari e nervose.

Interessante a tale proposito un articolo Facial Danger Zones: Techniques to Maximize Safety during Soft-Tissue Filler Injections.di Scheuer JF 3rd et al., pubblicato a Maggio 2017 su Plastic and Reconstructive Surgery in cui gli autori prendono in esame le zone difficili da trattare (Vedi foto sotto pubblicata) e le tecniche di iniezione da adottare in zone pericolose del volto, con particolare riferimento alla sua anatomia, nel tentativo di ridurre al minimo il rischio e massimizzare i risultati.

A: Rappresentazione delle arterie facciali che illustrano le aree primarie di rischio B: la loro struttura anatomica associata (The courtesy of J Clin Aesthet Dermatol. 2019 Jun; 12(6): E65–E72.
Published online 2019 Jun. 1)

Cosa fare nei casi di complicanze urgenti

Nei casi di complicanze urgenti è importante:

evitare di eseguire il test di sensibilità alla ialuronidasi dal momento che gli effetti avversi si verificano molto raramente (1/1000),
iniettare in maniera mirata e se necessario anche un quantitativo di massiccio di ialuronidasi a seconda dei casi (600/700 unità fino ad arrivare a 2000). E’ importante iniettare eventualmente, anche nei giorni successivi fino a quando non si osserva un miglioramento della situazione,
adattare il quantitativo di enzima all’acido ialuronico utilizzato,
iniettare ogni 3/4 cm e nelle zone dove si manifestano i segni di compressione ed eventualmente ripercorrendo il decorso seguito in sede di iniezione di acido ialuronico,

Oltre alla ialuronidasi esistono inoltre alcune procedure coadiuvanti che possono essere messe in atto per velocizzare il ripristino della situazione che sono:

impacchi con garze calde,
utilizzo di lidocaina,
utilizzo di aspirina (2x325mg/al giorno) o di un anticoagulante per evitare coaguli piastrinici,
utilizzo di cortisone,
utilizzo di bromelina.

E’ necessario sottolineare che nei casi in cui vi sia necessità di utilizzare dosi massicce di ialuronidasi per evitare necrosi, devono passare in secondo piano i rischi potenziali di