Ialuronidasi off-label, unità di ialuronidasi necessarie, parametri per stabilire il numero di unità, diagnosi differenziale
Il trattamento con ialuronidasi è un trattamento off label?
Nonostante il trattamento con ialuronidasi sia supportato da un’ampissima bibliografia, è a tutt’oggi “off label” (fuori indicazione) e necessita di consenso informato specifico. Del resto si tratta di una situazione analoga a quella che si è verficata con la tossina botulinica la quale è stata utilizzata off label per moltissimo tempo e lo è ancora per alcune zone del volto.
Numero di articoli usciti su complicanze da filler e/o jaluronidasi negli anni anche se il trattamento resta off label
Quante unità di Ialuronidasi andrebbero utilizzate per risolvere una complicanza da filler NON urgente
Su questo tema la bibliografia è ampissima e ognuno si basa sulla propria esperienza particolare.
Nella relazione il dottor Papagni ha fatto riferimento ad alcuni studi indicando il range di unita’ impiegato dai vari autori:
- Cox parla di 10-30 unità per area ( Clinical experience with filler complications.Cox SE., Dermatol Surg. 2009 Oct)
- Hirsch parte con 30 unità e sale dopo qualche giorno a 75 unità (Hyaluronidase in the office: a necessity for every dermasurgeon that injects hyaluronic acid. Hirsch RJ, et al., J Cosmet Laser Ther. 2007 Successful management of an unusual presentation of impending necrosis following a hyaluronic acid injection embolus and a proposed algorithm for management with hyaluronidase. Hirsch RJ, Cohen JL, Carruthers JD., Dermatol Surg. 2007 Mar Delayed presentation of impending necrosis following soft tissue augmentation with hyaluronic acid and successful management with hyaluronidase.Hirsch RJ, et al., J Drugs Dermatol. 2007 Mar)
- Van Dyke fa riferimanto a 100-150 unità per le nasolabilai e 10-15 unità in area periorbitaria (Severe Acute Local Reactions to a Hyaluronic Acid-derived Dermal Filler.Van Dyke S, et al., J Clin Aesthet Dermatol. 2010 May
Il dottor Papagni ritiene che siano sufficienti:
- 15 unità in sede palpebrale,
- 50-100 unità in altre sedi
Nonostante gli studi appena citati è comunque necessario sottolineare che non si può stabilire a priori un numero di unità da utilizzare che dipende da vari fattori.
Parametri sulla base dei quali si può stabilire il numero di unità da utilizzare per degradare una determinata quantità di acido ialuronico
Ci sono vari studi su questo argomento e anche il dottor Papagni insieme al dot. Cavallini hanno condotto uno studio in corso di pubblicazione che dimostra che il numero necessario di unità dipende oltre che da altri fattori principalmente dal tipo di acido ialuronico
Dai vari studi sta emergendo che la quantità di enzima da utilizzare e il numero delle sessioni dipendono da:
- la concentrazione, peso molecolare e grado di cross linking dell’acido ialuronico che influenzano sia la percentuale di gel degradato che il tempo necessario per ottenere l’effetto. Interessante a tal proposito lo studio The evolving role of hyaluronic acid fillers for facial volume restoration and contouring: a Canadian overview. Muhn C, et. al, Clin Cosmet Investig Dermatol. 2012 in cui si evince che tanto maggiore è il grado di cross linking dello ialuronico tanto maggiore sarà la resistenza alla degradazione del prodotto da parte della ialuronidasi,
- il tempo di contatto tra enzima e impianto, ossia il tempo di contatto tra l’enzima e il gel influenzano la percentuale di acido degradato,
- la superficie di contatto tra l’enzima e l’acido ialuronico che influisce sia sulla quantità di acido ialuronico degradato sia sul tempo necessario per ottenere l’effetto,
- l’ambiente, la temperatura (tutte le reazioni enzimatiche sono temperatura dipendente) e il tipo di tessuto in cui si svolge la reazione,
- la tecnica utilizzata per iniettare il prodotto (lineare retrograda o a bolo). Infatti l’impianto lineare viene degradato più velocemente e più efficacemente dalla ialuronidasi rispetto ad un impianto a bolo a meno che l’iniezione di ialuronidasi non venga eseguita perfettamente all’interno del bolo oltre che in zona periferica esternamente su tutto il bordo del bolo stesso
Per alcuni tipi di correzioni può essere necessario e anzi è consigliabile suddividere il trattamento in più sessioni. Un approccio progressivo e conservativo, in caso di noduli da ipercorrezione, evita
- l’aumento della reattività locale,
- il rischio di eccessiva rimozione di acido ialuronico che può creare depressioni.
L’importanza della diagnosi differenziale
Quando la paziente presenta uno o più noduli, è importante esaminare, per capire se sia possibile utilizzare la ialuronidasi oppure se sia preferibile utilizzare altri tipi di procedure, la natura dei noduli i quali possono essere di due tipi:
noduli fluttuanti caldi che possono manifestarsi anche a distanza di mesi dall’impianto e che sono caratterizzati da:
- componente batterica,
- infiammazione locale,
- scarsa o nulla palpabilità,
- dolorabilità più o meno accentuata.
All’esame ecografico di cute e sottocute, sempre indispensabile, si rilevano
- zone di attività vascolare,
- assenza di impianto ben definito,
- presenza di un tessuto infiammatorio.
In tal caso un’infiltrazione di ialuronidasi comporterebbe un peggioramento della situazione perché potrebbe diffondere l’infezione. La terapia da eseguire è quella con antibiotici e cortisone e nei casi più gravi sarà necessario eseguire un’incisione con drenaggio.
noduli freddi: si tratta dei tipici addensamenti da acido ialuronico che si manifestano a distanza di breve tempo dall’impianto e sono caratterizzati da:
- assenza di infiammazione,
- palpabilità,
- un colorito bianco/avorio,
- assenza di dolorabilità.
Esempio di nodulo freddo trattato con ialuronidasi
All’esame ecografico sono ben visibili e si presentano:
- come un corpo estraneo, dall’aspetto identico ad una goccia di ialuronico
- senza segni di vascolarizzazione ,
- senza fibrosi,
- senza capsula.
In questo caso è possibile procedere utilizzando ialuronidasi.
E’ quindi di fondamentale importanza l’ecografia del cute e sottocute con sonde ad alta definizione per capire alla perfezione la tipologia di nodulo e di conseguenza la modalità di trattamento più efficace.
Andamento della volumetria che dimostra come l’impianto (in rosso) di acido ialuronico viene disgregato nei giorni successivi all’infiltrazione con ialuronidasi
