Dopo il trattamento con il Botox possono manifestarsi complicanze? Interviene il dott. Giovanni Salti

La relazione del dott. Giovanni Salti: Any Adverse Events from Botox????

Dott. Salti il titolo della  relazione è una domanda che presenta tre punti interrogativi. Perchè?

La domanda è provocatoria ed ha già insita la risposta. Noi che facciamo questo mestiere sappiamo benissimo che in realtà le complicanze serie ed importanti  legate all’utilizzo della tossina botulinica sono rarissime. Se il trattamento è eseguito da personale ESPERTO E COMPETENTE.  Per noi  sono molto più temibili le complicanze da filler piuttosto che quelle derivanti dal Botox. E questo  emerge molto bene sia nelle sedi congressuali  che negli studi scientifici.

Se pur rarissime quali caratteristiche hanno le  complicanze che  possono presentarsi?

Le complicanze che possono presentarsi sono:

  • sempre locali ossia nel punto di iniezione. Ai dosaggi utilizzati in medicina estetica non sono mai state descritte complicanze sistemiche,
  • sempre transitorie. Infatti  il farmaco ha un’efficacia temporanea e quindi lo è anche la complicanza, la quale si  risolverà spontaneamente, senza fare niente,
  • quasi sempre dovute ad un errore tecnico. Il farmaco, anche se manifesta i suoi effetti a distanza di 10/15 giorni circa, agisce in circa 5 min. in un Un articolo uscito su Dermatologic Surgery a  Febbraio 2018 Botulinum Toxin in Aesthetic Medicine: Myths and Realities.Dover JS et al., sfata le credenze a proposito del botox, oltre a numerose istruzioni/restrizioni post trattamento che ci hanno accompagnato in questi anni ed in particolare:
    • le proteine complessanti sono ininfluenti per la buona riuscita del trattamento,
    • i confronti tra le varie  tossine utilizzabili, presenti nella letteratura scientifica, sono poco attendibili,
    • qualsiasi relazione tra la formazione di anticorpi e la risposta al trattamento è complessa, e, i medici, dovrebbero prendere in considerazione altri fattori che potrebbero indurre un’apparente perdita di risposta clinica,
    • la diffusione ad altre zone diverse rispetto a quella di iniezione appare prevalentemente, forse esclusivamente, dose dipendente. Quindi l’infiltrazione accurata e il dosaggio corretto ottimizzano la probabilità di risultati positivi,
    • l’utilizzo del ghiaccio dopo il trattamento è controindicato perchè potrebbe ostacolare la diffusione della tossina e ridurre l’efficacia del trattamento,
    • le numerose istruzioni/restrizioni post-trattamento (non sudare, non strofinare la parte per le 6 ore successive, non abbassare la testa, non coricarsi ecc..) ampiamente utilizzate sono largamente inutili. Basti considerare che la tossina botulinica dopo soli 20 minuti è già diffusa e non può migrare ad altri muscoli,
    • le contrazioni muscolari immediatamente  dopo il trattamento possono risultare utili.
  • non sempre  gestibili  e quindi non si può far altro che dire alla paziente di aspettare.

Quali tipologie di complicanze  possono verificarsi?

Possono verificarsi complicanze

  • comuni
  • sconosciute e inaspettate 

Quali  complicanze comuni  possono verificarsi?

Le complicanze comuni e conosciute che possono verificarsi sono:

  • ptosi del sopracciglio e della palpebre
  • edema palpebrare da valutare in fase pre iniettiva. Infatti il botox, inibendo la porzione laterale del muscolo orbicolare potrebbe ridurre il drenaggio dell’occhio  ed avere quindi un effetto peggiorativo  sull’edema,
  • rughe ulteriori che si sommano a quelle già esistenti, le quali si formano per compenso nella contrazione muscolare,
  • asimmetrie eventuali.

The courtesy of Giovanni Salti, MD

Cosa fare dopo una ptosi del sopracciglio o della palpebra?

In entrambe le complicanze,  l’unica soluzione è  aspettare. Avendo  infatti il Botox  efficacia temporanea, la problematica si risolve spontaneamente. In alcuni casi è possibile cercare di correggere l’asimmetria creata,  peggiorando inevitabilmente anche il  lato in cui  il trattamento è stato eseguito in modo corretto.

Un caso di ptosi palpebrale

Un caso di ptosi del sopracciglio

Nel  caso di ptosi palpebrale è possibile inoltre utilizzare un collirio a base di Apraclonidina ogni 4/5 ore che può  migliorare il problema.

The courtesy of Giovanni Salti, MD

Perchè può verificarsi ptosi palpebrale?

Oltre a mal practice la ptosi palpebrale, soprattutto nei casi in cui  si verifica più volte nello stesso paziente potrebbe, dipendere da un’anomalia nel setto palpebrale , causato ad esempio da una blefaroplastica  che permette una diffusione maggiore rispetto a quella che si avrebbe in condizioni normali. Nel caso in cui una paziente di questo tipo voglia riprovare con il trattamento l’unica soluzione è cercare di cambiare il settaggio d’iniezione.

Cosa si può fare nel caso di asimmetrie o rughe aggiuntive ?

Entrambe le problematiche  possono essere corrette con un ritocco a distanza di circa  15 giorni dal trattamento e che, proprio perchè suscettibili di correzione,  non dovrebbero essere  neppure classificate tra gli eventi avversi. E’ quindi importante raccomandare alla paziente di ritornare in studio, qualora  si   verifichi una delle circostanze simili  a quelle descritte.

Quali complicanze inaspettate possono verificarsi dopo  il trattamento con il Botox?

Le complicanze inaspettate  che possono verificarsi sono relative al trattamento eseguito per :

  • l’iperidrosi delle mani  (trattamento on label) dopo il quale può presentarsi debolezza e difficoltà a stringere la mano con forza,
  • l’ipertrofia del massetere (trattamento off label) dopo il quale si può presentare un gonfiore paradosso (ernia del massetere).

The courtesy of Giovanni Salti, MD

Come si può evitare la complicanza descritta nel trattamento dell’iperidrosi della mano?

Il target del trattamento è la ghiandola sudoripara. Quindi da eseguire abbastanza  superficialmente dal momento che immediatamente sotto le  ghiandole sudoripare  abbiamo il muscolo. Quindi se l’iniezione viene eseguita troppo in profondità il rischio è quello di colpire il muscolo che, rilassandosi, provocherà questo sensazione di debolezza .

Si tratta di una complicanza conseguente ad errore medico, non legato alla tossina e come tale, facilmente evitabile.

A cosa serve la tossina botulinica per trattare l’ipertrofia del massetere?

Il trattamento serve per affinare e snellire  un viso troppo squadrato tipico dei soggetti che presentano  una eccessiva tonicità di uno dei muscoli masticatori.

Esempio di ipertrofia del massetere

Il trattamento prevede iniezioni a livello del muscolo massetere. 

I punti d’iniezione (Courtesy of dott. Giovanni Salti)

I risultati sono visibili a 2/4 settimane dall’iniezione ed il massimo effetto si ottiene dopo 2/3 mesi dal trattamento. 

A dosi diverse, le iniezioni di botulino nel massetere sono efficaci anche per il trattamento del bruxismo senza, ovviamente, alterare la forma dell’ovale del viso.

Perchè può verificarsi  un gonfiore paradosso trattando l’ipertrofia del massetere?

Nonostante il trattamento del massetere consenta un risultato dopo 30/40 giorni,  l’ernia del massetere si può manifestare molto prima, dopo circa 7/10 giorni dal trattamento.

Ernia del massetere. The courtesy of Giovanni Salti MD

 

Si tratta di una complicanza ben descritta nell’articolo The Anatomical Basis of Paradoxical Masseteric Bulging after Botulinum Neurotoxin Type A Injection Hyung-Jin Lee, et al. pubblicato a Gennaio 2017 su Toxins (Basel) .

Quando si esegue questo trattamento, poichè il massetere è formato da due fasce, una profonda e una superficiale,  la tossina deve essere iniettata:

  • molto in profondità per colpire la fascia profonda del muscolo,
  • più superficialmente per colpire la fascia  superficiale.

L’evento avverso si può verificare  in quanto, erroneamente,  viene iniettata solo la fascia superficiale della muscolatura, ma non quella profonda che, continuando a contrarsi, provoca questo gonfiore.

Come si può evitare una complicanza di questo tipo?

La complicanza è evitabile:

  • iniettando entrambe le fasce muscolari quella superficiale e quella profonda,
  • utilizzando  un ago lungo di 25 mm,
  • studiando bene la muscolatura della paziente per evitare di iniettare altri muscoli.

Come ho sottolineato precedentemente, si tratta di una complicanza conseguente ad errore medico, non legato alla tossina e come tale, facilmente evitabile.

Esistono pazienti “difficili” da trattare con la tossina botulinica?

In realtà non esistono  pazienti realmente difficili. Si tratta di pazienti nei confronti dei quali dobbiamo prestare maggiore attenzione in quanto  potrebbero essere a rischio di  complicanze perchè:

  • noi medici non studiamo bene la loro anatomia, 
  • in sede di studio della loro anatomia  possiamo già prevedere che potrebbero  presentarsi effetti avversi,
  • presentano  muscolature estreme  molto forti o molto deboli,  
  • in passato non hanno ottenuto buoni risultati,
  • non ritornano ai controlli,
  • hanno subito una blefaroplastica,
  • asimmetrici prima del trattamento. 

The courtesy of Giovanni Salti, MD

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