La cura del visoLe mie esperienze

Facciamo chiarezza: quali precauzioni seguire dopo il trattamento con tossina botulinica?

By 21 Aprile 2022 No Comments

Introduzione

Ho deciso di scrivere questo piccolo post, nonostante i tanti articoli già pubblicati sulla tossina botulinica, perchè, girovagando sui social e dalle domande che molte di voi ponete, sia in privato che  sul gruppo Facebook di cui sono amministratrice, oltre che durante le dirette dedicate alla tossina botulinica, rimango sbalordita  dalle indicazioni precauzionali, alcune veramente stravaganti, date dai medici alle pazienti che si sono sottoposte ad un  un trattamento con tossina botulinica.

Ieri una ragazza ha scritto sul gruppo Facebook di cui sono amministratrice :

E’ vero che dopo il trattamento con tossina botulinica non si può salire su un aereo?

Stamani un’altra in un altro gruppo Facebook scrive:

“E’ vero che dopo il  trattamento con tossina botulinica non si può fare attività fisica per tre settimane?”

Un’altra in privato qualche settimana fa  mi ha chiesto: “Michela,  dopo il trattamento con tossina botulinica posso andare a dormire? Perchè eseguirò il trattamento nel tardo pomeriggio ed ho letto che per 24 ore è vietato distendersi…..”

C’è poi chi sostiene  che il proprio medico abbia raccomandato di non  bere alcool per una settimana. Quando ho chiesto come il medico avesse motivato una precauzione di questo tipo, la ragazza in questione mi ha risposto che non aveva domandato niente….Poi le era venuto qualche dubbio che l’indicazione fosse corretta e aveva chiesto a me.

Diciamo che queste sono solo alcune delle raccomandazioni che mi sono state riferite. Le riporto perchè sono quelle che più  mi hanno stupito e tutto sommato anche divertito.

Ma ce ne sono molte altre, la maggior parte della quali illogiche e prive di validità scientifica, come sottolineato e sostenuto anche durante la diretta (dal 49esimo minuto) con il dottor Giovanni Salti, specialista in  Chirurgia  Plastica ed Estetica, medico estetico, uno dei massimi esperti a livello internazionale in tecniche iniettive, e Piero Fundarò specialista in chirurgia plastica ed estetica, presidente dell’ AITEB (Associazione Italiana Terapia Estetica Botulino) e del Research Center for Injectables safety.

Ecco perchè ho pensato che fosse necessario fare chiarezza, cercando di elencare, letteratura scientifica alla mano, quali sono REALMENTE le precauzioni da adottare e soprattutto  per quanto tempo tali raccomandazioni devono essere seguite.

Innanzitutto ripassiamo velocemente cosa è la tossina botulinica e a cosa serve. Per approfondimenti rimando ai seguenti articoli molto più dettagliati. (Botox off-label: efficacia e rischiNotox: trattamento alternativo al botox?La Tossina Botulinica (Botox))

Cosa è  la tossina botulinica

La tossina botulinica è un FARMACO. E’  una proteina neurotossica  derivata da ceppi del batterio Clostridium botulinum, altamente selezionati in laboratorio.

La tossina botulinica

A cosa serve la Tossina Botulinica

La Tossina  è un farmaco che permette di inibire temporaneamente l’azione dei muscoli mimici del volto riducendo la presenza delle rughe di espressione (dinamiche) e impendendone la formazione (azione preventiva).

La formazione delle rughe è dovuta in larga misura alla mimica facciale. I movimenti dei muscoli provocano, ad ogni espressione del viso, una contrazione e un rilassamento della pelle che fa sì che a lungo andare la pelle resti segnata per sempre da quelle che sono denominate rughe di espressione o rughe dinamiche che si formano per lo più:

  • ai lati degli occhi (zampe di gallina),
  • sulla fronte,
  • tra le sopracciglia,
  • sopra il labbro superiore,
  • ai lati della bocca,
  • sul collo.

La tossina botulinica rappresenta una strategia terapeutica efficace per contrastare e prevenire l’invecchiamento muscolare  dell’intero volto, agendo non sulla singola ruga.

Potremmo definire la tossina botulinica un vera e propria terapia finalizzata a contrastare l’iperattività dei muscoli mimici.

Come agisce la tossina botulinica

La tossina botulinica, iniettata nel muscolo, con un ago corto e sottile, ne  inibisce  l’attività,  provocandone un rilassamento TEMPORANEO.

In quanto tempo agisce la tossina botulinica

La tossina botulinica è un “killer” silenzioso che raggiunge il muscolo target tra i 6 e i 20 minuti dopo la sua infiltrazione. Gli effetti  si cominceranno  a notare a distanza di 5/7 giorni del trattamento, in quanto, la sostanza, impiega qualche giorno per bloccare la liberazione di acetilcolina. Ma dopo 20 minuti dall’infiltrazione il botulino ha già raggiunto l’obiettivo e sta già iniziando a lavorare per inibire l’azione del muscolo. Tanto è vero che, nei casi in cui  la sostanza viene iniettata nel muscolo sbagliato, non c’è modo di evitare eventuali effetti collaterali.

Cosa dice la letteratura scientifica sulle precauzioni post trattamento con tossina botulinica

I pochissimi studi recenti che indicano le precauzioni da seguire dopo un trattamento con tossina botulinica sono essenzialmente due.

In un  articolo pubblicato su Plastic and Reconstructive Surgery  a Marzo 2016  gli autori, nel paragrafo dedicato alle controindicazioni, complicanze e raccomandazioni post trattamento, sottolineano che il gruppo di studio (Global Aesthetics Consensus Group) composto da  chirurghi plastici e dermatologi provenienti da tutto il mondo, riuniti  per sviluppare raccomandazioni aggiornate a livello mondiale sul trattamento con tossina  botulinica,  NON ha trovato prove scientifiche  sufficienti che possano supportare le precauzioni  post-trattamento,  indicate fino ad oggi.

Lo studio fa riferimento in particolare al divieto di:

  • premere e massaggiare  la zona in cui è stata eseguito il trattamento,
  • effettuare esercizio fisico intenso,
  • salire su un areo.

Gli autori indicano che sarebbe invece opportuno, per limitare al minimo la comparsa di lividi,  evitare, come del resto in tutti i trattamenti  iniettivi,  l’uso, nella settimana precedente al trattamento di:

  • anticoagulanti, 
  • farmaci antinfiammatori,
  • integratori a base di olio di pesce.

Oltre che di limitare l’uso di alcolici

Peraltro l’uso di questi prodotti non rappresenta una controindicazione al trattamento.

In un  articolo successivo  uscito su Dermatologic Surgery a  Febbraio 2018,  gli autori sfatano le credenze a proposito del botulino, oltre a numerose istruzioni/restrizioni post trattamento che ci hanno accompagnato in questi anni ed in particolare giungono alla conclusione che: 

  • l’utilizzo del ghiaccio dopo il trattamento, a volte utilizzato per ridurre la probabilità che possano comparire  dei lividi, è controindicato perchè potrebbe ostacolare la diffusione della tossina e ridurre l’efficacia del trattamento (5),
  • le numerose istruzioni/restrizioni post-trattamento (non sudare, non strofinare la parte per le 6 ore successive, non abbassare la testa, non coricarsi, non fare attività fisica  ecc..) ampiamente utilizzate negli anni passati sono largamente inutili in quanto non esistono prove che influenzino l’efficacia del trattamento, la frequenza o la gravità degli eventi avversi. Molte raccomandazioni sono altamente aneddotiche e speculative. Ad esempio alcuni medici suggeriscono ai pazienti di tenere la testa sollevata per 6 ore dopo l’iniezione per ridurre la possibilità di diffusione indesiderata della tossina. Questo consiglio può riflettere le preoccupazioni per un’eventuale  ptosi palpebrale anche se  non sussistono  prove che il passaggio da  una posizione eretta ad una distesa  o l’abbassamento della testa, comporti tale complicanza  o la diffusione della tossina ad altri muscoli (3). Basti considerare che la tossina botulinica dopo soli 5/10 minuti ha già colpito il muscolo target  e NON PUO’ MIGRARE  ad altri muscoli (4),
  • le contrazioni muscolari immediatamente  dopo il trattamento possono risultare utili.

Oltre a ciò gli autori sostengono che:

  • le proteine complessanti sono ininfluenti per la buona riuscita del trattamento. Per anni è stato affermato che le proteine complessanti presenti nei preparati a base di tossina botulinica fossero utili a proteggere e stabilizzare la neurotossina attiva. Questo concetto è stato ormai superato perché le proteine complessanti si dissociano dalla tossina attiva entro un minuto dall’iniezione, per cui, avendo una brevissima durata, non hanno alcuna funzione, né protettiva, né di rendere la tossina più stabile,
  • i confronti tra le varie  tossine utilizzabili, presenti nella letteratura scientifica, sono poco attendibili,
  • la diffusione ad altre zone diverse rispetto a quella di iniezione appare prevalentemente, forse esclusivamente, dose dipendente. Quindi l’infiltrazione accurata e il dosaggio corretto ottimizzano la probabilità di risultati positivi,
  • qualsiasi relazione tra la formazione di anticorpi e la risposta al trattamento è complessa, e, i medici, dovrebbero prendere in considerazione altri fattori che potrebbero indurre un’apparente perdita di risposta clinica.

Quali sono le raccomandazioni più frequenti che i medici indicano alle proprie pazienti

Nonostante la letteratura scientifica, le raccomandazioni da seguire dopo un trattamento con tossina botulinica sono tra le più disparate.

E differenti sono anche i tempi in cui eventualmente prestare attenzione e seguire le indicazioni.

Questo lo si può tranquillamente osservare aprendo alcuni siti  internet sia di studi medici italiani che esteri.

Le precauzioni schematizzate da seguire dopo un trattamento con tossina botulinica tratte da siti di studi medici statunitensi

Sui siti di alcuni centri italiani di medicina estetica italiani non ho trovato nessuna schematizzazione. Vi riporto le raccomandazioni che ho trovato.

” Per 3-4 ore dopo il trattamento bisogna evitare di stare sdraiati e a testa in giù (che peraltro è pure complicato!) Per 12 ore dopo il trattamento è vietato schiacciare, massaggiare e comprimere energicamente le aree trattate ed applicare creme e trucco. Trascorse 12 ore, ci si può truccare. E’ necessario astenersi dall’esposizione diretta al sole o a lampade UV ed evitare sauna e bagno turco nei 15 giorni successivi al trattamento. Si consiglia anche di applicare sull’area trattata una crema con fattore di protezione 50+ per 15 giorni dopo il trattamento.

“Per le prime 3-4 ore dopo il trattamento non si sdrai, non faccia eccessivi movimenti con il capo (lavarsi i capelli, mettersi il casco) . Questo è approssimativamente il tempo necessario ai muscoli per assorbire la tossina e legarsi ad essa per questo motivo è necessario evitare anche di massaggiare la zona dell’iniezione altrimenti la tossina potrebbe migrare verso altri muscoli (?) Il giorno del trattamento evitare inoltre l’uso di saune, di prendere il sole, lettini abbronzanti, lavoro fisico impegnativo, palestra. E’ consentito fare la doccia, lavarsi il viso e mettersi un leggero trucco”.

“non fare attività fisica intensa per 24-48 ore in quanto si potrebbero formare degli ematomi che causerebbero la dislocazione della tossina botulinica in altri distretti muscolari con successiva paralisi transitoria, non bere alcolici per 24-48 ore per evitare il peggioramento di eventuali ematomi, essendo l’alcool un vasodilatatore, non sfregare la zona trattata, non utilizzare make-up nella zona interessata per circa 6-8 ore dopo il trattamento, non utilizzare sostanze aggressive per la pulizia del viso che deve essere posticipata a circa 6 ore dopo il trattamento.

Quindi dopo un trattamento con tossina botulinica le precauzioni che più di frequente si raccomanda di seguire sono di:

  • non assumere alcolici per 24/48 ore fino a 7 giorni dopo il trattamento,
  • non truccarsi per 24/48 ore, 
  • non massaggiare la zona trattata per 24/48 ore, 
  • non lavarsi i capelli nelle 24 ore successive al trattamento, 
  • non indossare il casco nelle 6 ore successive al trattamento,
  • non sdraiarsi per le prime 3/24 ore, 
  • non abbassare la testa per le prime 4/24 ore, 
  • non effettuare attività fisica intensa nelle prime 24/48 ore,  
  • non eseguire trattamenti come peeling o laser nella settimana successiva al trattamento con tossina
  • evitare saune, bagno turco ed esposizione solare per 24/ 72 ore fino ad una settimana.

Di fatto la maggior parte delle restrizioni è finalizzata ad evitare che:

  • la tossina possa, una volta iniettata, migrare ai muscoli vicini e quindi indebolire un muscolo diverso da quello target
  • si possa creare un’infezione nella zona in cui il trattamento è stato eseguito. Ecco perchè si raccomanda di evitare ad esempio il trucco.

Perchè le raccomandazioni sono così discordanti?

Possiamo fare alcune ipotesi sul motivo per  cui le  raccomandazioni siano così discordanti e ancora così restrittive, nonostante la letteratura scientifica, abbia dimostrato la loro inutilità.

Può darsi che il medico:

  • ignori gli studi scientifici ed in assenza di linee guida,  si sia creato  un proprio protocollo basato su quello che è stato sempre fatto in passato,
  • conosca gli studi scientifici, ma nonostante ciò, applichi un protocollo, molto restrittivo, di tipo precauzionale. In modo tale da tutelare  se stesso e il paziente. Potremmo parlare in questo caso di MEDICINA DIFENSIVA. Ossia il medico impartisce quante più restrizioni possibili in modo tale che, se dovesse capitare qualche evento avverso, è al riparo da controversie

In ogni caso ho cercato di vederci più chiaro ed ho chiesto ad alcuni medici il motivo  per cui, nonostante la letteratura scientifica, che loro conoscono benissimo, indichino alle loro pazienti di rispettare precauzioni che si sono dimostrate essere  sono assolutamente inutili.

Tutti indistintamente mi hanno risposto che nella loro pratica clinica preferiscono dare, per quasi tutti i trattamenti, non solo per la tossina botulinica,  indicazioni più restrittive rispetto a quelle che si potrebbero indicare normalmente, perchè la stragrande maggioranza delle pazienti NON  segue  le istruzioni post trattamento  o tende a seguirle solo in minima parte.

Ossia, se ad esempio il medico  richiede di applicare la crema protettiva due volte al giorno per due settimane, molte pazienti la applicano per la metà del tempo indicato. E quindi il medico chiede molto, per ottenere almeno il minimo.

Interessante a tal proposito un articolo inviatomi dalla dottoressa Enrica Zorzan sull’importanza della relazione medico paziente che andrebbe letto con grande attenzione. In cui si sostiene testualmente  che “l‘educazione del paziente è una parte fondamentale della cura dei pazienti e che per fornire un’assistenza centrata sul paziente, è importante valutare i bisogni e gli obiettivi, le convinzioni sulla salute e l’alfabetizzazione sanitaria di ognuno di loro”

Per concludere: quali precauzioni effettivamente noi pazienti dobbiamo seguire dopo il tratttamento con tossina botulinica?

Se come sostiene la letteratura scientifica e hanno ribadito anche il dott. Salti e il dott. Fundarò durante la diretta social, la tossina botulinica raggiunge il muscolo target in 20 minuti al massimo, qualunque restrizione  o precauzione data ai pazienti è assolutamente inutile e senza senso.

E quindi, dopo un trattamento con tossina botulinica non dovremmo seguire nessuna precauzione.

Unica vera raccomandazione è quella di evitare il trucco per  un paio di ore al massimo per dare al tempo alla pelle di riparare completamente dopo l’insulto dell’ago evitando in questo modo infezioni.

BIBLIOGRAFIA

  1. Botulinum Toxin in Aesthetic Medicine: Myths and Realities. Dover JS, Monheit G, Greener M, Pickett A.Dermatol Surg. 2018 Feb
  2. Global Aesthetics Consensus: Botulinum Toxin Type A–Evidence-Based Review, Emerging Concepts, and Consensus Recommendations for Aesthetic Use, Including Updates on Complications.Sundaram H, Signorini M, Liew S, Trindade de Almeida AR, Wu Y, Vieira Braz A, Fagien S, Goodman GJ, Monheit G, Raspaldo H; Global Aesthetics Consensus Group.Plast Reconstr Surg. 2016 Mar
  3. The five D’s of botulinum toxin: doses, dilution, diffusion, duration and dogma.de Sa Earp AP, Marmur ES.J Cosmet Laser Ther. 2008 Jun
  4. Botulinum neurotoxin type A is internalized and translocated from small synaptic vesicles at the neuromuscular junction.Colasante C, Rossetto O, Morbiato L, Pirazzini M, Molgó J, Montecucco C.Mol Neurobiol. 2013 Aug
  5. Kinetic studies on the interaction between botulinum toxin type A and the cholinergic neuromuscular junction.
    Simpson LL.J Pharmacol Exp Ther. 1980 Jan

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