Interviste agli espertiLa cura del viso

Focus su ialuronidasi, l’enzima che degrada l’acido ialuronico: interviene il dottor Marco Papagni

By 13 Gennaio 2020 8 Comments

Infiltrazione di un nodulo freddo, complicanze urgenti, sintomi derivanti da compressione vascolare, tempestività dell'intervento, regioni anatomiche a rischio

Indice

Come deve essere infiltrato un nodulo freddo

L’infiltrazione di ialuronidasi deve avvenire :

  • all’interno del nodulo stesso per disgregare l’accumulo,
  • intorno alla tumefazione per facilitare il drenaggio dello ialuronico degradato dalla ialuronidasi. Diciamo che in questo caso la ialuronidasi fa da “apripista”.

Interessante è l’andamento della volumetria come dimostrano le foto sotto che evidenziano come gli accumuli tendono a ridursi e lo ialuronico disciolto tende a drenare verso il basso nei giorni successivi all’infiltrazione.

Quindi in caso di complicanze non urgenti  è necessario rivolgersi ad un medico esperto nel trattare queste problematiche  che per pima cosa farà eseguire un’ecografia alla paziente per capire la natura del nodulo.

Quali sono le complicanze urgenti da trattare con ialuronidasi

Le complicanze urgenti da trattare con ialuronidasi  sono quelle da embolizzazione e/o compressione vascolare (embolia cutis medicamentosa) conseguenti all’iniezione intra-arteriosa del filler che può provocare, se non trattate tempestivamente, occlusione del vaso,  ischemia cutanea e di conseguenza a necrosi tissutale.

Va anche  ricordato che la circolazione arteriosa del volto presenta numerose anastomosi (comunicazioni tra vasi sanguigni) e quindi l’iniezione di prodotto in un’arteria può provocare necrosi anche in altri distretti lontani dalla sede di iniezione  (come nei casi descritti di cecità, se pur rari, dovuti ad occlusione dell’arteria retinica in seguito ad iniezioni nella regione glabellare o nasale).

In situazioni di questo tipo (a parte il caso di cecità da occlusione dell’arteria retinica in cui l’utilizzo della jaluronidasi è molto dibattutto) , se l’intervento con ialuronidasi  avviene  nel giro di poche ore e non si è ancora instaurata necrosi,  l’effetto è reversibile. 

Ricordiamo che la ialuronidasi è infatti  in grado di attraversare la parete vascolare  e sciogliere emboli a breve distanza.

Studio che dimostra come la ialuronidasi sia in grado di attraversare i vasi sanguigni e arrivare a livello dell’impianto anche se c’è occlusione

Quali sono i sintomi derivanti da compressione vascolare o embolizzazione

I sintomi più comuni che il paziente può avvertire sono:

  • segni di eritema reticolato caratterizzato da rossore intenso diffuso nella zona circostante all’iniezione che entro breve può virare  verso le tonalità del viola/grigio-blu,
  • dolore intenso al sito di iniezione .

Un caso di necrosi nasale dopo infiltrazione di acido ialuronico

Compressione vascolare della fronte

Entro quante ore è necessario intervenire per evitare necrosi

Per evitare necrosi è indispensabile intervenire il prima possibile, possibilmente anche subito e comunque entro 24 48 ore dall’infiltrazione di acido ialuronico. A volte si può arrivare fino a  72 ore. Diciamo  che il tempo a  disposizione per evitare necrosi  dipende da quanto è grave  la compressione  vascolare,  ma  in linea di massima, prima si interviene maggiore è la  possibilità  di ristabilire la situazione con successo.

Quali sono le regioni anatomiche a maggior rischio di embolizzazione e/o compressione

Le regioni anatomiche del volto considerate “difficili” sono principalmente:

  • glabella e sopracciglio,
  • aree temporale,
  • infraorbitale e periorale,
  • commissure labiali,
  • solchi nasogenieni,
  • naso.

Le difficoltà di intervento in queste zone sono dovute a:

  • una specifica complessità anatomica;
  • fitta presenza di strutture vascolari e nervose.

Interessante a tale proposito un articolo Facial Danger ZonesTechniques to Maximize Safety during Soft-Tissue Filler Injections.di Scheuer JF 3rd et al., pubblicato a Maggio 2017 su Plastic and Reconstructive Surgery in cui gli autori prendono in esame  le zone difficili da trattare (Vedi foto sotto pubblicata)  e le tecniche di iniezione da adottare in  zone pericolose del volto, con particolare riferimento alla sua anatomia, nel tentativo di ridurre al minimo il rischio e massimizzare i risultati.

 

A: Rappresentazione delle arterie facciali che illustrano le aree primarie di rischio B: la loro struttura anatomica associata (The courtesy of J Clin Aesthet Dermatol. 2019 Jun; 12(6): E65–E72.
Published online 2019 Jun. 1)

Cosa fare nei casi di complicanze urgenti

Nei casi di complicanze urgenti è importante:

  • evitare di eseguire il test di sensibilità alla ialuronidasi dal momento che gli effetti avversi si verificano molto raramente (1/1000),
  • iniettare in maniera mirata e se necessario anche un quantitativo di massiccio di ialuronidasi a seconda dei casi (600/700 unità fino ad arrivare a 2000). E’ importante iniettare eventualmente, anche nei giorni successivi fino a quando  non si osserva un miglioramento della situazione,
  • adattare il quantitativo di enzima all’acido ialuronico utilizzato
  • iniettare ogni 3/4 cm e nelle zone dove si manifestano i segni di compressione ed eventualmente ripercorrendo il decorso seguito in sede di iniezione di acido ialuronico,

Oltre alla ialuronidasi esistono inoltre  alcune procedure coadiuvanti che possono essere messe in atto per velocizzare il ripristino della situazione che sono: 

  • impacchi con garze calde,
  • utilizzo di lidocaina,
  • utilizzo di aspirina  (2x325mg/al giorno) o di un anticoagulante per evitare coaguli piastrinici,
  • utilizzo di cortisone,
  • utilizzo di bromelina.

E’ necessario sottolineare che nei casi in cui vi sia necessità di utilizzare dosi massicce di ialuronidasi  per evitare necrosi,  devono passare in secondo piano i rischi potenziali di

  • allergia,
  • depressione cutanea .

Importante è che il medico conosca il prodotto iniettato.

Bibliografia

La gestione degli errori e delle complicanze in medicina estetica di M. Cavallini e Paola Molinari

New High Dose Pulsed Hyaluronidase Protocol for Hyaluronic Acid Filler Vascular Adverse Events.DeLorenzi C., Aesthet Surg J. 2017 Jul

Intravenous Hyaluronidase with Urokinase as Treatment for Rabbit Retinal Artery Hyaluronic Acid Embolism., Chiang C, Zhou S, Chen C, Ho DS, Zhang H, Liu K. Plast Reconstr Surg. 2016 Dec

Hyaluronidase injection for the treatment of eyelid edema: a retrospective analysis of 20 patients. Hilton S, Schrumpf H, Buhren BA, Bölke E, Gerber PA., Eur J Med Res. 2014 May 28

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Join the discussion 8 Comments

  • Gioia ha detto:

    Ciao Michela, in merito alla jalironidasi sai dirmi per caso per quanti giorni si protrae il suo effetto “sciogli-jaluronico”? Se per caso fai delle infiltrazioni di jaluronico a una settimana di distanza dalla jaluronidasi potrebbe continuare a sciogliere?
    Grazie mille

    • Faceboost ha detto:

      Ciao Gioia. Una volta eseguito il trattamento con ialuronidasi è sempre meglio aspettare almeno 3 settimane prima di eseguire un successivo trattamento con filler. Soprattutto per aspettare che si esaurisca il processo infiammatorio in corso. A presto

    • Gioia ha detto:

      Grazie cara, a presto

    • Faceboost ha detto:

      Prego. E’ un piacere!

  • alessandra ha detto:

    buongiorno. Ho fatto la ialuronidasi al labbro superiore da un mese per un filler venuto male. Purtroppo non credo che abbia fatto molto effetto. ad oggi ho ancora il labbro asimmettrico. Che devo fare? riprovo con la ialuronidasi o vado direttamente con laser eufoton? grazie

    • Faceboost ha detto:

      Ciao Alessandra. No, niente laser. Riprovi con la ialuronidasi, ma da chi la sa utilizzare con maestria …..

  • manuela ha detto:

    ciao michela conosci dottori bravi che sanno usare con maestria la ialuronidasi

    • Faceboost ha detto:

      Tu dove abiti? Molto bravo con la ialuronidasi il dottor Salti a Firenze . E anche la dottoressa Zazzaron a Roncade (Treviso), a Napoli al dottoressa De Angelis, la dottoressa Molinari a Modena. Ma dipende da dove abiti

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